そもそも痛みって何？ 最近の臨床考え方

最近考えている力学的ストレスを変えるための臨床的思考と慢性痛についてをぶつけていきたいと思います。

力学的ストレスに関しては科学的根拠は少ないです(笑)

▼力学的ストレスとは

メカニカルストレスとも言われることがあります。
基本的には痛みを起こしている原因となるストレスの事です。
例えば、右膝OAで右足を着いたときに膝が痛い。そして、膝を外に捻ったときに痛みが増す➡立脚初期の下腿外旋が右膝OA患者にとっての力学的ストレスとなります。
この立脚初期の下腿外旋ストレスが下腿自体の問題なのか、大腿骨が内旋するのか、距骨外旋からくるものなのか、背屈の運動軸異常なのか、骨盤前方回旋からくるものなのか、上半身重心後方位によるものなのか、左立脚後期の早期荷重移動からくるものなのか？

力学的ストレスを変えるにはめちゃくちゃ選択肢がありますし、重複していることは往々にしてあります。

原因をトップダウンで見つけ出すのはかなり至難の業だったりします。

▼臨床の基本的な考え

組織学的ストレスを解決してから、力学的ストレスを解決していくという流れで行っています。
組織学的ストレスは遠心性収縮によって痛む、そして筋の過剰使用で痛みを伴うことが多いです。
どこが痛いのか、その筋に遠心性ストレスがかかるような力学が何かを基本的に考えています。
また、力学的ストレスは歩行でいうとLS、TSTに生じることがほとんどです。
足ついたとき障害か、蹴る時障害に分けられます
LSの問題は反対側のTST、TSTは患側のLSの動きが原因だったりします。

患側立脚初期の問題➡反対側の立脚後期が原因
患側立脚後期の問題➡患側の立脚初期～中期が原因

臨床にて右腸骨前傾位、左腸骨後傾位、仙骨左傾斜、骨盤左回旋の方が多い気がします。それに伴い右疾患は立脚初期、左疾患は立脚後期型の疾患が多い感じがします。（決めつけは良くないですが）
＊図


これは日本人の９割が上半身重心が左変位しており、右下肢から最初に振り出すことに起因しているのかなと思っています。

左立脚後期の骨盤後方回旋・時間的停滞、右立脚初期の骨盤前方回旋・時間的停滞を修正しようとすることが多くあります。（骨盤左回旋に起因する動き）

変化させたいメカニカルストレスがどう変わるかは徒手や皮膚誘導にて判断していきます。

徒手誘導にて上半身重心と下半身重心を総合的に考えて、その人の最も効率が良い身体重心位置を探るわけです。

▼左立脚後期の動きを変えるための徒手誘導

病態と兼ね合わせて優先順位をつける
体幹S/C湾誘導：体幹の運動療法、マルアライメントの改善
UCOM前誘導：運動療法や体幹マルアライメント改善により上半身重心前方化へ
下部体幹前後誘導
仙骨前後傾誘導
仙骨傾斜誘導
腸骨前後傾誘導
腸骨挙上・下制誘導：ヒールパッドの示唆
大腿骨頭誘導
大腿骨回旋誘導
下腿回旋誘導
腓骨挙上
足関節底背屈誘導：既往に足疾患があるとき
股関節伸展誘導：既往に股関節疾患があるとき
膝伸展誘導：既往に膝疾患があるとき

▼右立脚初期の動きを変えるには

体幹S/C湾誘導
UCOM前誘導
下部体幹前後誘導
仙骨傾斜誘導
仙骨前後傾誘導
腸骨前後傾誘導
腸骨挙上・下制誘導
大腿骨頭誘導
大腿回旋骨誘導
下腿回旋誘導
膝伸展誘導：既往に膝疾患があるとき
腓骨挙上誘導
足関節背屈誘導：既往に足疾患があるとき

誘導方法は骨誘導か皮膚誘導で行っています。

これ全部やると正直めちゃくちゃ歩かせることになってしまうので(笑)

判断は歩行、片脚立ち、足踏みで主に見ています。

あくまで示唆であり、ある程度目星をつけるために行います。

▼疾患別力学的ストレスの例（多いパターン）＊あくまで多いので、これ以外のパターンも多々あります

膝OA、ジャンパー膝：左ジャンパー膝は左立脚後期の上半身重心後方、骨盤左回旋での停滞パターンが多い。右ジャンパー膝は右立脚初期の停滞、骨盤の落ち込みパターンが多い。
股関節OA：右疾患は立脚前期の停滞、左疾患は立脚後期延長パターン
アキレス腱炎：左疾患はヒールレイズ延長パターン
足底筋膜炎：右疾患は立脚前期延長にてトラス機構働いている時間長い、左疾患はヒールレイズ延長パターン
シンスプリント系：右疾患は右立脚前期延長パターン、左疾患は立脚後期延長パターン
腸脛靭帯炎：右疾患は右立脚前期延長パターンにて腸脛靭帯に内反もしくは下腿内外旋ストレス、左疾患は立脚後期延長パターンにて腸脛靭帯に内反もしくは下腿内外旋ストレス
鵞足炎：右疾患は右立脚前期延長パターンにて外反もしくは下腿外旋ストレス、左疾患は立脚後期延長パターンにて外反もしくは下腿外旋ストレス

両側性の場合は矢状面要素で考えると良いです。

しかし、組織学ストレス、力学ストレスがわかったとしても治せない患者さん（特に慢性痛）が多くいることに気づきました。。。。。。

▼最近考えていること

組織・力学的ストレスの視点からでは語れないことは多くあるなと思います。
だってこの2つを両立させたとしても治らない人がいるという事実。

そもそも慢性疾患の痛みのメカニズムや痛みがどうして起こるのかを理解しきれていないことに気づきました。

▼痛みの歴史

1960年代痛みの研究がスタートした。当時は痛みを精神的側面からとらえることが多かった。
当時は痛みだけを検出する特別な感覚器があるという特異説、刺激を強くすればどんな感覚でも痛みに代わるという非特異説が主流だった。

そこからメルザックさんによってゲートコントロール説へと発展していく

さらに研究は加速していく

1990年代に再びメルザックさんによってニューロマトリクス理論を発表し、トレンド変化していく
＊ニューロマトリクス理論：『脳は身体がなくとも身体を感じ、外傷があっても痛みを感じないことがある』
自己の身体を知覚するという現象は脳の中の身体に関する経験に由来する。そして、身体の痛みも脳内で作り出すことができる。

身体を整えたとしても脳が整わなければ意味がない。

僕らが相手にしている痛みって脳内で作れるの？じゃあ一生懸命身体を変えようとしていた努力って？と思ってしまいました。
まあ、身体を変えることで脳が変わっていたんだなと後から気づきましたが、、

▼痛みのメカニズム

入力系
ポリモーダル受容器：二次痛と呼ばれるズーンとした重い痛み。延髄や鎮痛系と深い関係のある中脳へ投射し、視床の内側部や情動を司っている辺縁系にも送られる。
ポリモーダルとは？：poly(多くの) mode（様式）の刺激に反応するところに由来するように機械、化学的、熱刺激に対して反応する。
この受容器は広く全身に分布する。皮膚ではC繊維、深部組織ではAδ繊維により伝えられる。


入力系
高閾値機械受容器：一次痛と呼ばれる皮膚を針で刺した際に感じるチクッとした痛み。脊髄視床路を直行して視床外側部（髄板内核群、腹側基底核）から感覚野へ伝えられる。
この受容器は主に皮膚に内在、情報を伝える神経線維Aδ繊維により伝えられる。

▼急性痛と慢性痛

急性痛：時間経過短い、発生源は組織損傷部、他要素あり、オピオイド鎮痛は有効
慢性痛：時間経過長い、発生源は神経系の可塑性異常、他要素顕著にあり、オピオイド鎮痛は無効なことが多い

神経系の可塑性異常とは外力により生じた変形がその力を取り除いた後も元の形に戻らない。神経損傷などによる持続的な痛み入力により正常な痛み系がゆがんでしまうと、傷が治っても痛み、慢性痛へと移行していく。

▼慢性疾患が治りにくいわけ、そもそも慢性痛って？

ガイドラインによれば慢性痛とは「治療にようすると期待される時間の枠を超えて持続する痛み、あるいは進行性の非ガン性疼痛にもとづく痛み」

脳における痛みの慢性化メカニズム：侵害受容がおこるとある部位（視床、感覚皮質、島皮質、前帯状皮質、前頭頭皮質）が同時に活動する。
これらの痛み関連脳領域はボトムアップの上行性成分、トップダウンの下行性成分がある。
慢性痛患者はトップダウン成分に違いが現れる。トップダウン成分は痛みを抑制、修飾する役割で下行性疼痛修飾や報酬系の活動を反映する。痛みがなくなると喜びを覚えるのは自然なことだが、慢性痛患者はその喜びを担う報酬系の活動が低い。
痛みがオフの時、健常者は報酬系の要である側坐核が強く活動するが、慢性痛患者は反応が鈍い。

▼慢性痛の脳内機構

慢性痛は即時痛とそれによる深い体験が記憶化され、それによる二次的疼痛感情が起こっているものと考えられる。慢性痛は様々な要因が交差し関与する極めて主観的愁訴である。したがって炎症所見に異常が認められないのがほとんどで、身体局所を治療しても成績が上がらない場合が多い。

Ramaghaidran：幻肢痛は意図した運動と感覚結果の食い違いによって生まれる。（人の脳はフィードバックとフィードフォワードの不一致なものを違和感としてとらえる）

Mccabe：遠心性コピーによって出現する随伴発射と実際の感覚結果の食い違いが脳内で更新され、それが記憶化されてしまうと痛みが知覚される。
身体図式を蓄積する頭頂連合野は痛みがなくても身体知覚を生成する場所であり、痛みを知覚として形成している可能性がある。中枢神経系にとって身体は情報器官となる。その情報に問題があれば、中枢神経系における予測機構との食い違いが生じる

▼フィードバックとフィードフォワードの一致

よくトレーニングではやる前とやった後では身体が変化するので脳は変化した身体に合わせて学習をされる。
よい変化を身体が学習しやすい。
でも痛みってちょっと違うのかもしれない。
もともと痛みはこれ以上身体を動かすと身体に負担がかかっちゃうからやめて！！という身体のサインとしての痛みだったりします。脳が本能的にブレーキをかけている部分だったりします。
痛みを無くした身体にしたとしても、過去の経験より脳は痛みが生じていた時の身体に合わせようとする。（出力系に違いが出るという文献から見ても同じ）
よくいうフィードフォワードとフィードバックの不一致が起きている。
良く治療後に痛みが出ない！　不思議！　おかしい！という人がいます。
調子がいい時ほどケガをするという現象も同じことが起きていると言えます。

痛みの経路である視床ー一次体性感覚野ー二次性体性感覚野の経路、視床、島、前帯状回、側頭葉、前頭葉は情動に関与する。
痛みは情動を含んだ知覚、認知であり、侵害刺激がなくても起こる。

痛みは情動的体験を含むことから、過去の一人称的な経験に大きく影響され、脳活動領域およびその活動量は個人によって異なる

痛みの感受性は個人によって違い、その高低は脳活動の違いに基づく可能性がある。
医療者における共感的対話や注意の操作によって脳活動が変化し、痛みが軽減するのはそういった側面に対して効果的に即しているから。
痛みの感受性を個人の性格として軽視せず、対象者に向き合うことが必要になってくる。
脳こそが身体の経験を作り出す
引用：森岡周

痛みは不快な感覚であるが同時に主観的な感情でもある。
痛みが起こると二次体性感覚野、島、帯状回といった痛覚認知に関する脳血流量が上昇する。
瞑想中に痛み刺激を与えた際は当該部位の脳血流量が減少した。
痛みの感情により生じる脳活動は痛み関連能領域の主要活動を占めており、瞑想や暗示により、侵害刺激による抑制が起こる。
引用：痛みの感情側面と痛覚認知より

痛みによる感情や恐怖が運動プログラムを変容させる。
運動恐怖（kinesiophobia）は運動プログラムを変容させる代表的な情動要素である。
患者教育と運動療法の組み合わせ、積み重ねが患者の誤った痛みの認識および運動恐怖を是正（フィードバックとフィードフォワードの一致化）させ、フィードフォワード制御における運動の是正、緩衝化を解消させる。
体性感覚機能の低下、情動的要素が運動の制御システムを破綻させている。
体性感覚トレーニング、患者教育、運動療法が最善の理学療法といえる
引用：難治性疼痛のリハビリテーション研究より

慢性痛ガイドラインより　１：強く推奨　２：弱く推奨　A：高い効果がある　B：中等度の効果がある
認知行動療法　１A、
認知行動療法であるマインドフルネス　１A
一般的な運動療法　１A
モーターコントロールエクササイズ　１B
ヨガ　２B
太極拳　２B
気功　２C
ピラティス　２C
ラジオ体操　２D
患者教育　１B
コルセット、テーピング　推奨度なし
集団体操　１A

痛みとは情動体験であり、感情体験である。

過去の体験が運動プログラムを変容させる
過去の経験から痛みを作り出す

結果フィードバックとフィードフォワード機構の不一致が生じる。

痛みによるマイナス的経験自体を、学習により快的経験へと変えないといけない

”学習は新たな経験を生む。”

▼効果的な学習過程とは

効果的な学習とは

言語的表象：言語から感じ取るイメージ
視覚的表象：見たものから感じるイメージ
体性感覚表象：触れたりした際に感じるイメージ

の三位一体が生じることが大事といわれています。

動作をする上でイメージして意味付けをすることが学習効果を生むのでは

この3つのイメージを合致させた状態で運動療法を行うことがより効率的な学習効果を与え、良い経験が蓄積される。
経験が脳の変容をおこし、痛みを変えるのではないかと考えました。

文献的にはイメージ形成には固有受容感覚、視覚条件、言語の順に学習効果を発揮しやすいといわれている。

運動学習を促すにはその人を知ることでそのヒトだけの最短の学習過程をたどる必要がある。

例：リンゴ
例１、果物で赤くてしゃきっとして、触るとつるつる　理論派？
例２、触るとつるつるで赤い果物　感覚派？

同じものでも人それぞれの意味付けの順序が違う
意味づけがもたらすエラー（スクワット）
その人の価値観を理解して共通見解をもって接することが共感を生み、効率的な学習効果を生み出してくれる。

より効果的な学習を生むためには性格だったり、その人が考えていること、どんなことを望んでいるのか、どんな時に喜ぶのか、学習効果を生み出す報酬をいつ与えるのかを意識しないといけない。

そのためにパーソナリティーを見極める

▼ヒトを評価すること

効率的な学習過程を探るためにはその人のパーソナリティーを知らないといけない

会話中の目、口元の動き:
左右に目を動かす→話している内容に興味なし
上下に目を動かす→話している内容に興味あり
考える際に左を注視する→感覚派
考える際に右を注視する→理論派
話を聞く際に口が開く→話に興味あり

ボディランゲージ多め→相手に心を開いている

右側から話しかける→相手の心を開きやすい。　正面はNG

＜イメージパターン＞
ヒトによって同じ運動動作、ものでも意味づけが違う。
ある”もの”のイメージを聞いてみる。その人のモノへの意味づけの順序を知る。
意味付けの順序を知ることはそのヒトの最短の運動学習を得るヒントとなるかもしれません

感覚派？　
体性感覚表象が先に来る
まず運動をやらせてみたほうが良いのか。理論は後付けのほうが良いのか。
まずは体感してもらう

理論派？
言語的表象が先に来る
動作の説明を先？　痛みの原因説明が先？　運動がもたらす効果を論理的に解説してから運動に入ったほうが良いか。
身体運動をまねることが先？

＜性格パターン＞
オラオラ系？
疑心暗鬼系？　大丈夫な根拠を　運動療法はかなり慎重に　まず運動することで痛くならないことを強調
痛みに敏感系？　すぐ筋緊張入るヒトは運動による気づきを多くした方が良いか
頑張り屋系？　独自の動作になりやすいからフォームは徹底的に意識


相手が欲しいタイミングで喜ぶ報酬系を働かせることで運動学習を効果的に生み出す。
学習を促す報酬系をいつ与えるのか？を考えながら最近は運動療法を行っています。

ヒトは相手と関わることで得られる報酬系を本能的に知っています。

▼実際の症例

70歳代　女性
疾患名：変形性腰痛症（筋筋膜性腰痛タイプ）
主訴：座っていると腰が痛くなる。家事動作（主に料理）で立っていると腰が痛くなる
姿勢：スウェイバック
動きの中でも上半身重心を後方にして進む
組織学的因子：両最長筋
力学的因子：坐位、立位時の上半身重心後方変異
自力で骨盤胸郭の位置関係修正困難
歩行：左蹴り出し、右踏み脚（大腿骨頭後方誘導、胸椎伸展誘導にて修正可能）
片脚立ち：大腿骨頭前方変異、上半身重心後方変異（大腿骨頭後方誘導、胸椎伸展誘導にて修正可能）
パーソナリティー：理論派タイプ。完璧主義的な部分みられる。裁縫が好き。

始めは組織、力学にアプローチ。介入後姿勢変化、一時的な疼痛軽減見られるも完治には至らず、半年経過。
最近は理論的説明から入り言語イメージを養う、その後手本にて視覚イメージの動員、納得した上で整理に時間設けてから運動療法実施（運動イメージと合致させるため）。
股関節可動域改善、胸椎伸展・回旋可動域改善後に坐位にて股関節への感覚入力、姿勢修正エクササイズ（胸椎位置覚、関節位置覚、胸椎への接触覚、重量覚を動員）実施。立位だとエラーパターン出るのでまずは坐位にとどめている。
週2回だが痛みの出る感覚は減っているそう。ただ週によってはムラあり、完治には至っておらず。。。
経過観察中

痛みをとるための技術知識、勉学はするけど痛みをとった先のことだったり、パーソナルな部分って結構感覚的な部分が多かったりするので、一度思考の整理をすることも大事かなと思います。

本当に大事な部分は知識・技術よりも土台となる人間性なんじゃないかと最近になってようやく気づきました。

慢性痛の方はどうしてもクリニックに長く通いがちになってしまいます。クリニックに来る時間、待つ時間を他の余暇活動に使ってほしいですよね。

結局はヒトと関わる仕事で、自分よりも腕がある人が多くいる中で、自分に価値を見出してくれるファンをどれだけ増やせるかが大事だと思っています。（依存はよくないですが、、）
そのためには思いやり、愛を持ってどれだけ接することができるかだと感じています。

ヒトとの話のタネからその人の特徴を見つけていきたいですね。

最近では理学療法と離れた多くのものに触れることは理学療法に繋がっていくと感じています。

組織学的因子、力学的因子を変え、そして脳をも変えていきましょう

理学療法士/スポーツシューフィッター　安田智彦