【海外生活】カナダでなりたい職業No.1！日本では聞き慣れない”ナース・プラクティショナー”という医療のスペシャリスト【カナダ】
第24回目は、バンクーバーでナース・プラクティショナー（NP）として活躍していらっしゃる橋本スティーブンさんにお話をお伺いしました。医療従事者でなければ聞き慣れない言葉ですが、ナース・プラクティショナー（以下、NP）は1960年代に医師不足解消と医療の更なる発展を目的にアメリカで創設された制度で、患者の診察、検査、薬の処方、医学的アドバイスや予防を行うことができ、拡大された業務範囲で実践的かつ高度なケアを行うスペシャリストです。日本では現在でもNPを公的資格へ認定するための議論が行われている中で、カナダでは1990年代にオンタリオ州で初めて導入され、2019年時点ではカナダ全土で6000人ほどのNPが活躍しています。橋本さんはブリティシュ・コロンビア州（以下、BC州）でNP制度が初めて実施された2000年代はじめから活躍していらっしゃる草分け的存在であり、患者の健康だけでなく地域社会全体を健康にすることを信念に長年活躍していらっしゃいます。そんな橋本さんの生き方や想いを少しおすそ分けしてもらった記事がこちらです。
さまざまなバックグラウンドやキャリアを持つ人々が集まる町、カナダ・バンクーバー。
そこで活躍する日本人の方々とこれまでのステップや将来への展望を語り合う「カナダ・バンクーバーの今を生きる日本人」。それではどうぞ！
プロフィール
実践看護学博士。熊本県出身。京都医療短期大学、立命館大学卒業。1993年に北米看護に魅せられて来加。1996年より老人施設で看護師、看護師長を経験。その後、UBC修士課程、レジス大学（米・コロラド州）で博士課程を終了。現在はNPとして精神科外来やUPCCでプライマリー・ケア・プロバイダーとして従事。日本の看護大学での講義やBC州のNP学生の実習なども担当。趣味は南のビーチでのんびりしたり、パートナーと犬を連れてロード・トリップを楽しむこと。
看護師からナース・プラクティショナーへのキャリアチェンジ
──元々看護師でいらっしゃったんですか？
そうですね。日本で看護師として数年働いたのち、ワーキングホリデーでカナダへ来ました。学校に通ってビザを延長しながら1995年には永住権が取れたので、それからはずっとバンクーバーにいます。
──カナダでは看護師になるのも大変だとお聞きしました
今ではそうですね。私が来加した1900年代は外国人が看護師になるという前提でシステムや制度が構築されていなかったので、当時は意外と簡単に看護師免許は取れました。
──カナダで看護師になられて、その後NPになられたきっかけは何だったんですか？
看護師をやっていた当時、私は勤務医がいない長期介護施設で働いていたんです。ご高齢の患者さんはよく尿路感染症になるんですが、そうすると間接的にメンタルヘルスがやられてしまったり、熱が出たりします。そうなると看護師が尿検査などをしてその結果が陽性であれば医師に連絡をして抗生剤を出してもらうのですが、なかなか医師も忙しいのですぐに連絡が返ってこなかったり、週末をはさんだりするとその間に症状が悪化して緊急外来へ搬送することがよくありました。
そんな時に、ちょうどUBC(ブリティッシュ・コロンビア大学)でNPの学科が始まったと聞いたので、先生にNPがどんな仕事をするのかを尋ねたところ自分が感じていた現場のニーズと合致する仕事だなと思いました。自分がNPとして職場に戻れば、高齢者の方々に何かあったときはすぐに自分が診察して抗生剤を処方できるなと思ったのがきっかけですね。あとその頃は看護師マネージャーをしていたんですけど、もっと臨床寄りの仕事をしようかなと思っていたタイミングでもありましたね。
──NPは正看護師であることを前提に更なる専門分野としてなれるものでしょうか？
そうですね。4年生の看護大学を出て臨床経験もある程度あってという人もしくは、看護師として熟練した人がNPのコースに入れるんですよね。
ナース・プラクティショナーってどんな働き方？
──橋本さんは今の病院ですと特定の科で働いていらっしゃるんですか？
今は地域医療でプライマリーケアのNPとして働いています。私の患者さんっていうのは精神科の外来にいらっしゃる患者さんで、ファミリードクターがいない人たちへプライマリーケアを提供しています。
──カナダの看護師ホームページを見た時に、NPが働かれている職場の割合っていうのが病院と地域医療と半々くらいだったように記憶しています
元々NPのコースっていうのはプライマリーケアのNPを養成する課程なんです。ファミリードクターと同じようなことを勉強するんですけれども、制度が立ち上がった当時はプライマリケアは医師ばかりで構成されていて、その中に全然NPの仕事はなかったんですよね。今でこそ看護師やカウンセラーがチームとしてでケアに入っているんですけど、その当時はそういう概念や仕組みがなかったので、我々NPが行くところっていうのは病院の病棟病や長期介護施設でした。
でもやはり州の保健行政の動きも変わってきて、ファミリードクター不足で患者が困っているという事実が改善されないこと、もう1つは医師1人だけで患者を診るよりもカウンセラー、薬物依存症の専門家（Addiction Specialist）、看護師、薬剤師、がチームベースで患者をケアした方が患者のアウトカムが良いというデータもあったりして、BC州でもプライマリーケアに医師以外の職種を配置した方が良いんじゃないかという議論に発展しました。さらには医師不足という問題があり、アメリカではすでにプライマリーケアを行うNPがいるし、オンタリオ州でも始まっているということからBC州でも積極的にNPを導入していく流れになりました。
今はどちらかというと病院よりも地域医療の方にたくさんNPが配置されている気がしますね。
──例えば、私がバンクーバーでファミリードクターがいなくて近所のクリニックに行った場合、私を診てくださるのは医師の方になるんでしょうか？
そうとも限らなくて、ウォークインクリニックの時点でそれが医師の場合もあるしNPの場合もあります。
──診てくださる方が医師なのかNPなのかって患者もわざわざ聞かないような気がするんですか、そのあたり過去のご経験からいかがですか？
NPが導入された当初は一般の方もNPという職種自体をご存知なかったので、混乱が起きた時期は確かにあったと思います。最近では皆さんあまり気にされなくなったみたいですね。
──お薬まで処方されるんですよね。
そうです。連邦政府の法律の改正もあり、NPは規制薬物も処方することができます。
──それって薬学とかは関係ないんですか？
もちろん薬学のような専門知識も大学院で習います。
──看護師というベースがあるとはいえ、新たに覚える分野や内容がたくさんありそうですが
やっぱりNPの学校に行くのも大変みたいですよね。入るのも大変ですけど出るのも大変です。今まで看護師として自分が勉強したこととは違う領域で新しい知識を学んでいかなくてはいけないので、そういう意味では大変ですよね。
──NPの方達はご自身が看護師だった時に比べるとできることが増えて、そうすると必然的にご自身で判断し決断しないといけない場面も多くなりますよね
そうですね。自分が引っ張らないといけない場面も出てきますが、そうすると自分で自分のことを律して向上心も保ちつつ、自分で機嫌も取らないといけないです。かつ医療チームの一員として時にはリーダーシップを取り、良いチームメンバーにもならないといけない。そういうことを色々総合してもやりたいという看護師さんがいらっしゃれば、NPはとてもやりがいがあると思います。ここ数年間、カナダで人気の職業というか、なると良いとされる職業のトップ1がNPなんですよね。
──そうなんですか！
その理由としてはやっぱり満足度ややりがいが高いんですよね。あとはストレスが少ないです。
──ストレスは少ないですか？！そんなことないと思うんですが(笑)
何をもってストレスと呼ぶかにもよるんですけれども、例えば看護師さんというのはあまり裁量権がないので患者さんと医師、患者さんとマネージャーの間に挟まれることが多々あるんですよね。文献を見てみると看護師さんの1番のテーマは「Powerlessness（無力感）」。自分に裁量権がないという事に絶望してそれがストレスになることもあるわけです。NPの場合は自分に裁量権があり、もちろん医療チームの一員ではあるけれども、そんなにマネージャーに監督されることもなく、自分の仕事をやれる範囲で決めてやって良いというのがありますし、医療チームの中でも信頼されている。そういう意味ではすごくバランスの取れた職業なので満足度が高いと言われるんだと思います。
NPはCOVID-19でも逼迫する医療を支えていた
──橋本さんは総合病院と連携して医療を行っていく機会もありますよね？それはどのように機能するんでしょうか？
例えば、患者さんが自覚症状があって私のところにきました。血液検査をした結果、とある値が非常に落ちていました。その患者は「エホバの証人」の患者なので輸血ができない。その方が受けることのできる治療をするために、ローカルの緊急外来に私から紹介状を出してそれで受け入れてもらったりしますね。
──ファミリードクターですと対家族と言いますか、目の前の患者さんだけでなく患者さんのご家族の病歴も把握されていますがNPさんも同じでしょうか？
そうですね。ですから今はファミリードクターとファミリーNPはやることがほぼ一緒ですね。私のクリニックは少し特殊で精神科の患者さんが対象になりますが、普通の地域医療で働いているファミリーNPさんは患者のご家族皆さんをケアしていらっしゃいますね。
──精神科に特化しているということですが、それはご自身で選択されたんですか？
たまたまNPになって就職したのが薬物使用をされる方のリハビリセンターみたいなところだったので、そこでメンタルヘルスや薬物使用をされる患者さんの治療を通して学ぶことがたくさんありました。そこではNPになって最初の9年間働いていたんですよね。その後に今の仕事に移ったという感じです。
──精神科・・・。いろんなご病気を抱えた患者さんがいらっしゃると思います
例えば、身体的な問題が起きるとそれに増した不安感を感じられる患者さんもいらっしゃいます。ですから私たちのように、特別なクリニックでメンタルヘルスの外来の方にプライマリーケアをするという場所がバンクーバー周辺にはいっぱいあります。
──COVID-19前とは働き方は変わりましたか？
そうですね。電話での診察が主流になりましたが、電話になると今までなかなかクリニックに来られなかった人たちと電話で話すことができるようになったので、その点で医療が進んだという面もあれば、お年寄りの方や英語があまり話せない移民の方達は対面の方が良いんですよね。そういうニーズもありますので、9月からクリニックに戻って月曜日から金曜日まで診察を行います。
──やはりCOVID-19の時は医療が逼迫していましたか？
逼迫していたところと逼迫していなかったところがありますよね。例えば、手術がキャンセルになったりしたので外科の先生たちは仕事量が少し落ち着いた反面、プライマリーケアや緊急外来はとても忙しくなりましたし、Urgent & Primary Care Centerってご存知ですか？
──すみません、存じ上げないです
UPCCsと言われる医療機関なんですが、そこでCOVID-19の患者さんを診始めたりしたんですよね。普通のプライマリーケアのクリニックが閉まっちゃったので、そこに患者さんが殺到したんですよね。
──じゃあ結構混乱はしていたんですね
そうですね、混乱はしていました。私自身も他の病院へ応援に行きましたし、整形外科のNPも外科手術がキャンセルになったので、そこで仕事がなくなった代わりに緊急外来に応援に行ったりもしました。あとはお年寄りでご病気になられる方が多かったんですけど、病院からは出られるけども自宅や長期介護施設に戻るにはちょっと早いという場合には、その中間施設があるのでそこへも応援に行ったりしました。あとはワクチンクリニックへの応援もありました。だから医療従事者の皆さんは時間外で働くことが多かったですよね。余力があればどこでも良いから来て欲しいという状況でした。
──それは州の保健省から応援要請が来ていたんですか？
職場単位ですよね。医療の職場は全て最終的には州の保健省の管轄なので、そこから職場へ連絡が来ますね。
──直接COVID-19にかかってしまった方ではなく、それが原因で外出ができずに精神的なご病気になられた方の割合などは増えたりしたんでしょうか？
データを見てみると、介護施設に住んでいるお年寄りは孤独感が増えたそうですが、世帯に住んでいる人で見てみるとコミュニティにいる健康なお年寄りっていうのは元々そんなに外との接触が多くなかったりお一人で暮らしている方も多いので、意外に影響を受けていなかったみたいですね。むしろ社会的なニーズのある若い人たちの方が、メンタルヘルスへの影響はあったみたいです。
──1日のスケジュールはどういった感じなんですか？
私の場合は8時から4時で、今は自宅から仕事をしていて電話でのアポイントメントや診察をしつつ、週に1日はクリニックで対面での診察を行なっているという感じですね。
──橋本さんは精神科の患者さんと関わる機会も時間も多いと思いますが、患者さんと関わっていく中で橋本さんご自身のメンタルヘルスはどのように管理していらっしゃるんですか？
はは（笑）本当にそこは問題ですよね。私も人間なので限界はありますし、なるべく仕事を詰め込みすぎないようにはしていますね。
──私はそれをいつも考えてしまうんですよね。医療従事者や教育従事者の方々は最前線で私たちのために働いてくださっているけど、じゃあその人たちのケアは誰がしてくれるんだろうって
シンプルなことかもしれませんが、8時から4時であればその中で仕事を終わらせるようにしたり週末は仕事以外のことをやったり、自分たちでどうにか工夫していくしかないですよね。
──公務員でいらっしゃいますが、将来的に定年退職は考えていらっしゃるんですか？
定年まであと数年あるんですが、退職しても特にすることもないので仕事は時間を減らしてNPの仕事を続けるんじゃないですかね。
──NPは公務員なので独立開業とかはないんでしょうか？
2通りあって、私のように州の保健省に雇われているNPもいれば、既存のクリニックが「ホームレスキャンプがあって医療が必要だから私がNPとして何かやりたい！」ということで提案書を州に出し、それが認められれば毎年予算がおりるプログラムもあります。そういう形態で働いている若いNPの方もいますよ。
日本国内のNPに関する議論について思うこと
──日本ではNPは公的な資格としてまだ認められていませんが、議論が進まない日本の現状を橋本さんはどのように見ていらっしゃるのかお聞きしてもよろしいですか？
1つ大きな問題としては、戦後に決められた保健師・助産師・看護師法っていう法律があって、それによると看護っていうのは医師の診療の補助と療養所の患者さんの世話をすると決められているんですよね。その法律が70年以上経過しても変わることがなく、それが今の日本の看護師さんを縛っている根源なんですよね。
見ていて残念だなと思うのは、カナダの法律って時代に合わせて変わっていくじゃないですか。日本の場合はそういうことが滅多にないので、日本の看護師さんの活躍する場所と機会がなくてすごく残念だなと思うのと同時に、日本の看護師さんも機会が与えられたならカナダの看護師さんのように現代社会に必要とされる医療の発展に大きく貢献してくれるんじゃないかなと思いますね。
やっぱり「こういう議論は必要ですよね！」と言いながらも議論がなかなかされない、前に進まないという世の中が変わっていかないと難しいとは思います。
21世紀になって国境を越えたモノや人の移動っていうのは100年前に比べると、より制限なく行われている思うんです。それに伴って国際的にもいろんな法律が変わっていったわけですが、もし日本がこのまま看護の面で変わらないならどんどん世界に置いていかれてしまうのが懸念だと思います。具体的に言えば、看護関係の研究とか見ても日本の研究ってもうそんなに見ないんですよね。
──あぁ・・・日本の医療が世界を先行しているわけではないんですね
むしろ台湾や中国は研究にものすごくお金もかけているし、看護系論文もたくさん出しているんですよ。そういう現状もあって少し残念だと思ってしまいます。
──日本でいう医師会みたいなものもBC州にはあるんですか？
ありますよ。日本と同じで権利やお金を持っている団体であることには変わりないので、彼らも口を出す権限は持っていますが、より変化というものを認めて受け入れていく体質であるようには感じます。やはり時代が変わって世の中もどんどん複雑になっているじゃないですか。日本社会も変わってきているとは思いますが、医療というのは世の中の複雑さに対応していかなくてはいけないんですよね。
地域の健康と笑顔を守るバンクーバーのDr.コトー
──これから橋本さんがやりたいと思っていらっしゃることがもしあれば教えてください
〇〇賞が獲りたい！みたいな大きな野望はないんですけど(笑)
ただ、自分の仕事を見ているとまだまだやれることがあるなと思いますし、できていない事もあると思うんですね。私たちと患者さんも人と人との関わりなので彼らをより深く理解していきたいですし、仕事の質をもっと追及していきたいなと思います。
──それでは最後に、橋本さんが目指していらっしゃるNPとはどのようなプロフェッショナルか教えていただいてもよろしいですか？
地域医療にとってのNPというのはまず個人を元気にして、地域全体を健康にすることを目指すんです。例えば今コミュニティで何が起こっているのかなど、そういうことも健康問題に直接的・間接的に関わってくるんですよね。ですから私は社会や地域が抱えている問題を理解して、そこに住んでいる人たちの健康問題に対して何ができるのかっていうのを考えていきたいです。よく犬を連れて公園に行くんですが、そこにいる人たちが健康的で痩せすぎていないとかBBQやスポーツをしているのをみるとすごくホッとします。コミュニティが元気になっていくのを見ると嬉しいです。
あとは、NPは患者さんの悩みをよく聞くことによってその人たちを元気付けること、つまり”できないこと”よりも”できていること”にフォーカスをして「あなたはこんなことができてますよ」って伝えてあげるのがすごく大事だと思います。本人を元気づけて、それが最終的には地域全体を安全で健康的な場所にしていくという役目があるので、私が目指すNPはミクロでもマクロでも人と地域全体の健康を考えつつ、それに貢献していく存在であり続けたいと思っています。
編集後記
橋本さんとお話しするまで、ナース・プラクティショナー(NP)の皆さんが自分の生活のすぐ側で私たちの生活を支えてくださっていたということを知りませんでした。私はあまりクリニックに行くこともないのですが、皆さんの健康を守ったり予防医学を提供してくださっているのは実は橋本さんのようなNPの方達かもしれませんね。
インタビューの中で、看護師さんが直面するトピックとして「無力感」があるということでした。私が患者だった時に感じたのは看護師さんはお医者さんよりも近くで困った時に相談できるすごく頼れる方達なんです。そんな方達の中にも職務内容で悩んでいらっしゃるかもしれないということを知るきっかけになりましたし、他の国にはカナダのようにNPという職業があることでその悩みを打開する具体的な選択肢があります。カナダは歴史が若い国なので柔軟に対応できる部分があるのは事実ですが、その国を動かしているのは私たち人です。そして人は理性的にコミュニケーションが取れます。時代の流れと医療のニーズが合致してさらに多くの人の健康が守られ、かつそこで働く人々がもっと活躍できるような体制づくりは、いつの時代でも行われなくてはいけないと思います。
末筆ではありますが、この度インタビューを快諾してくださった橋本さん、本当にありがとうございました。
最後まで読んでいただきありがとうございます！！
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