心臓リハビリテーション指導士〜自験例報告書書き方講座 Vol.2〜【症例報告で求められていることとは】
心リハ指導士を目指す方もそうでない方もこんにちは☺️
つゆかんです🐈
春の心リハ指導士の資格申込に向けて症例報告の書き方について
ポイントやコツを発信していきたいと思います
今回はまずは報告書の骨子を理解しましょう。
心不全療養指導士の時も最初のnoteで書いたんですが、
これを知っておくと
患者選びや考察に向けた一貫性のある記載が可能になります。
どうぞお付き合いくだいませ🐈
筆者は2018年度に心臓リハビリテーション指導士、2019年度に腎臓リハビリテーション指導士に受験し合格
普段より看護師として多職種リハビリテーションチームの運営に携わり、
最近は心不全療養指導士の症例報告書の書き方相談や添削を行なっております
そちらのnoteも心不全療養指導士の報告書のために参考になると思いますので、
合わせてご覧ください。
報告書の柱となる項目について
報告書の柱は全部で5つです
うち、序盤の診断名〜経過・現病歴※までは1つとしてカウントしてます
そのため、これらは暫定的に【※患者背景】とまとめます
【診断名】※
【保険適応病名】※
【既往歴】※
【家族歴】※
【経過・現病歴】※
【評価】
【その他リハビリ進行上考慮すべき点】
【運動指導と患者教育】（運動処方・患者指導・教育）
【心臓リハビリテーション考察】
主に、【※患者背景】〜【その他リハビリ進行上考慮すべき点】が本人やカルテから情報収集した内容、
【運動指導と患者教育】（運動処方・患者指導・教育）が実践内容とその結果、
【心臓リハビリテーション考察】が実践結果に対する評価や修正案
となります。
各項目を理解しよう
それでは、各柱についてざっくり説明します
【※患者背景】
入院までの経過と現在の病期や状態を捉える情報
【評価】
身体所見、心機能他、運動耐容能に関する検査データ、心疾患に影響する冠危険因子
【その他リハビリ進行上考慮すべき点】
その他生活や社会生活によって心疾患に影響する個人・環境要因など。心疾患に影響する内服薬、食事制限、職業など
【運動指導と患者教育】（運動処方・患者指導・教育）
報告ケースに対して行われた運動処方と、包括的な患者指導の内容
【心臓リハビリテーション考察】
包括的心リハにおいて、筆者がどのように関わることでメリット・デメリットがあったか。修正計画を立てるとしたらどのように関わるとより良くなるのか。専門職としての考察。
見出しごとに何を書くのか
考察以外の項目は、職種に関係なく
治療や指導に関する最低限の知識があるかどうかが求められ、
学習が足りないと、例えば必要な検査や薬剤の投与が行われてないことに気付けない可能性があります
運動処方や指導では、各専門職としての指導を記載することも大事ですが、
この報告書では、どの職種でも同レベルの運動処方が記載ができることが求められる場所です
（指導は多少各専門家の色が出てもいいとは思いますが）
まとめると、
【評価】まではカルテからの情報を拾い上げられるか、
【運動指導と患者教育】では、自身の専門性に偏った指導や教育になっていないか、
【考察】において専門性をベースに評価を行う。
これらの視点を大切に綴ってみてください。
完璧な症例はいらない
症例報告を書く上で、大前提として知っておいて欲しいのは、
「100点満点の指導の経過を示す必要はない」ということです
心不全療養指導士のnoteでも書ききましたが、
評価・課題にあたる【考察】では、
指導の内容や結果から
「さらにどんな支援があればよりよかったのか」
「今後この患者にはどのように関わる必要があるのか」
慢性疾患だからこその先を見据えた支援の考察を重視していることに気づいていただきたいのです
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以前、「自験例報告書の書き方後半〜腎臓リハビリテーション指導士〜【記載例あり】」と言うコンテンツを記載しています
こちらは運動処方、患者教育・指導の記載方法を詳しく綴っています。
よろしければご覧ください
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〜つゆかん🐈〜