シナリオシート⑦ 退院後

[課題] 

1) 資料7-1, 7-2を参考に、退院時サマリーの後半部分(資料7-2に続く形で)を記載してください。 

■以下のURLは記入フォームとリンクしています。 アクセスして上記1),2)を記入してください
   https://forms.gle/ZgEasawD94BWyNoU8 

資料7-1 経過表(表)
資料7-2 退院時サマリ<前半部> 

資料7-1

資料7-2　退院時Summary<前半部>

垣堂 炎 69歳男性 ID 31415

【主訴】発熱・咳嗽・喀痰

【現病歴】
来院1週間前にインフルエンザの診断でオセルタミビルを5日分処方された。
一旦解熱したが、内服を終了した翌日から高熱、咳嗽および濃性痰が出現したため受診した。
鼻漏なし、咽頭痛なし、下痢なし。

【既往歴】
通院歴なし・入院歴なし

【内服歴】定期内服薬なし
オセルタミビル 75mg 1回1Cap 1日2回 (来院前日まで5日間服用)
アセトアミノフェン 300mg 1回3錠 1日3回 (3日間内服し中止した)

【社会生活歴】
ADL自立・自宅暮らし KeyPerson: 妻(同居)
機械飲酒、喫煙歴なし　Allergyなし

【身体所見】
身長 170cm 体重 68kg
意識清明　体温 39.1℃ 脈拍 112/分、整　血圧 108/82mmHg
呼吸数 24/分　SpO2 98%(鼻カヌラ酸素 3L/分)
眼瞼結膜:貧血なし　眼球結膜: 黄染なし 咽頭発赤なし　扁桃肥大なし　白苔なし
頸部リンパ節:腫張なし・圧痛なし　甲状腺腫大なし
心音に異常なし　Ⅰ音(→)　Ⅱ音(→)　Ⅲ音(-)　Ⅳ音(-)
腹部：平坦、軟、圧痛なし　肝・脾を触知しない
下腿浮腫なし　皮疹なし

【検査所見】
<血液所見> 赤血球 378万、Hb 10.8g/dL、Ht 36%、
白血球 17,200(桿状核好中球 4％、分葉核好中球 84％、単球 2％、リンパ球 10％)
<血液生化学所見> 総蛋白 7.5g/dL、アルブミン 4.2g/dL、
尿素窒素 28mg/dL、クレアチニン 0.8mg/dL、尿酸 8.8mg/dL、
Na 142mEq/L、K 4.2mEq/L、Cl 106mEq/L、CRP 8.8mg/dL

<胸部レントゲン写真> 右中肺野に大葉性の浸潤影を認める。
CTR 50%　CPAngle左右ともにsharp

<培養検査> 喀痰(3/1) S. pneumoniae.

【入院後経過】
#1 インフルエンザ感染後の細菌性肺炎
インフルエンザ感染症後の細菌性肺炎の診断。
CCr(CG式) 81.12mL/min/1.73㎡という腎機能を踏まえ、
アンピシリン・スルバクタム 3g 1日4回 投与で治療開始した。