ヒューマンエラーという幻

私が感銘を受けた考え方に、ヒューマンエラーは存在ない、あるのはシステムエラーだけだ
というものがありますので、紹介したいと思います。

まずその前に、製造に関わる仕事をしたことがある人なら「なぜなぜ分析」という言葉を聞いたことがあると思います。
これは何かミスをした際に、その原因は何かというのを発見するため、なぜを繰り返してさかのぼっていき真の原因を究明するという手法です。

例えば、〇〇というミスをした→なぜ？→△△だから→なぜ△△だった？→□□だから→……
といった具合です。

これを作成することを求められたとき、サラリーマンなのでどうにかして原因と対策をひねり出さないといけないのですが、うっかり忘れてミスしてしまったという場合、それ以上さかのぼりようがないと困ってしまうことがあります。
なぜうっかり忘れたんだと言われても、「だってしょうがないじゃないか」byえなり
となって余計怒られる羽目になります。

しかし、実はこれ真の原因とも言えるのです。
どういうことかというと、「人間はミスをする」ということが正常な姿なのです。
たまにミスをするということがつまり人間が正しく動作しているということで、ミスをするのはミスではないのです。

わかりますかね？
なのでヒューマンエラーといわれるものは人間が正しく動作している証なのでヒューマンエラーでは無いのです。
逆に全くミスしない方がヒューマンエラーです。

よって、ミスする余地を残している仕組みが原因だ、すべてはシステムエラーだ、というわけです。

つまり何が言いたいかと言うと、私がミスしても怒らないでくださいということです。
おおらかな気持ちで、ね、おねがい。