脳震盪後の早期介入治療の 系統的レビュー
ハイライト
脳震盪は、地域社会やスポーツで発生する機能的な脳損傷です。
脳震盪の早期回復には治療のレパートリーが実施されます。
脳震盪治療の有効性は、症候性および機能回復スペクトルに基づいて測定されます。
脳震盪の早期介入には、徒手療法や電話カウンセリングが含まれます。
さまざまな脳震盪治療が臨床的に適応されていますが、研究されているのは一部だけです。
Concussion in Sport Group (CISG) は、脳震盪を、頭蓋骨や脳に特定の構造的損傷を伴わない、機能性神経学的障害の診断として定義しています ( McCrory, Meeuwisse, et al., 2017 ; Patricios et al., 2023 )。典型的な損傷のメカニズムには、むち打ち型のパターンで頭部に伝わる直接衝撃および/または間接的な衝撃力が含まれます。脳震盪は、検証された評価ツール内で記述される一連の臨床徴候と症状によって特徴付けられます。これには、意識喪失、頭痛、錯乱、記憶障害、精神処理の低下、前庭眼障害、および行動の変化のいくつかが含まれます ( Churchill et al.、2017）。脳震盪の臨床症状、診断、および操作上の定義は、軽度外傷性脳損傷(mTBI)と同義です( Lefevre-Dognin et al., 2021 ; McCrory, Meeuwisse, et al., 2017 )。ただし、微妙な命名法により mTBI はグラスゴー法でさらに定義されています。受傷後 30 分での昏睡スコア 13 ～ 15 ( Lefevre-Dognin et al., 2021 )。現場でこの交換可能な用語が使用されていることを考慮すると、治療効果を探る際には、脳震盪と mTBI は統一された概念として考慮されることが最も価値があります ( Patricios et al., 2023 ) 。神経画像診断は通常は正常ですが、脳の機能と構造の客観的マーカーが継続的な研究の焦点となっています（Lefevre-Dognin et al., 2021 ; McCrory, Meeuwisse, et al., 2017）。
脳震盪は個人的、経済的、医療上の大きな負担となるため、効果的な脳震盪管理は重要です。世界的には、脳震盪は年間報告される6,000万件の外傷性脳損傷の60～95%に寄与しており( Lefevre-Dognin et al., 2021 )、その中には数百万件のスポーツ関連の救急科でのプレゼンテーションも含まれている( Pierpoint & Collins, 2021 )。脳震盪発生率の最大 50% はデータに捉えられていないと考えられています ( Lefevre-Dognin et al., 2021 )。過小評価され、費用がかかり、臨床的に重要な脳震盪の負担を軽減することは、公益の取り組み（国際脳震盪協会、ASC、2023）、集団特有の合意声明（Weiler et al.、2021）、および現代の広範な証拠調査に反映されています。総合すると、これは早期の脳震盪管理によって影響を受ける可能性のある重大な害、負担、コスト、機会を意味します。
脳震盪からの回復に向けた自然な時間経過は、概念的に進化し、異なる軌道で発生し、測定が複雑な場合がある、現れている症状と生理学的続発症状の解消によって特徴付けられます ( AIS, 2023 ; Kamins et al., 2017 ; Tabor et al., 2023年）。それにもかかわらず、通常、臨床的回復は生理学的回復に先行し( Kamins et al., 2017 )、症状の解消は受傷後2週間以内に起こり得る( Willer & Leddy, 2006 )。これは、コンタクトスポーツへの復帰に必須の最低除外期間と一致する( AFL, 2021年）。4週間を超えて持続する症状については、持続的かつ長期的な影響の傾向を認識して、さらなる臨床評価が推奨される( Iverson et al., 2023 ; Patricios et al., 2023 ; Polinder et al., 2018 ; Yeates et al., 2023 ) 。回復を促進し、持続傾向を管理するために、他の損傷の管理において早期の積極的な介入が実証されています ( Bayer, Magnusson, Kjaer, & Tendon Research Group, 2017 ; Palermo, 2020 ; Rosenfeld, Seferiadis, Carlsson, & Gunnarsson, 2003)）。この一連の証拠は、脳震盪に対する早期の積極的な介入の重要性を促進します。
いくつかの質の高い系統的レビューでは、生理学的回復時間 ( Kamins et al., 2017 )、臨床回復予測因子 ( Iverson et al., 2017 )、スポーツ関連脳震盪の定義 ( McCrory, Feddermann-Demont et al., 2017 )が報告されています。 、スポーツ関連の脳震盪の長期的影響 ( Manley et al., 2017 )、青少年スポーツにおける脳震盪の発生率 ( Pfister, Pfister, Hagel, Ghali, & Ronksley, 2016 )、メンタルヘルスへの影響 ( Rice et al., 2018 )脳震盪のリスクを軽減します ( Emery et al., 2017 )。このようなレビューは脳震盪の症状を理解する上で役立ちますが、治療の決定を裏付けるものではありません。
国際的な脳震盪管理ガイドラインでは、日常生活機能や運動への段階的な復帰に向けて、相対的な身体的および認知的休息を含む、積極的に段階的に設定されたプロトコルが取り込まれています ( Lal, Kolakowsky-Hayner, Ghajar, & Balamane, 2018 ; Leddy, Baker, & Willer, 2016 ; McCrory, Meeuwisse 他、2017 年）。これらのガイドラインは、証拠の進化に応じて系統的に改訂されており ( AIS, 2023 ; Patricios et al., 2023 )、脳震盪症状治療に対する現代のベストプラクティスアプローチを表しています。早期介入の推奨事項には、ある程度の症状耐性を備えた早期の活動復帰（Leddy et al., 2023）、頭部衝撃リスクの軽減および症状主導型介入（AFL, 2021）が含まれます。
しかし、特定の早期介入が脳震盪症状に及ぼす影響は、集合的または個別に、依然として不明である。無数の診断症状により、典型的ではあるが非常に多様な脳震盪体験が引き起こされ( Polinder et al., 2018 )、単一の推奨治療法を確立しようとする適切性が妨げられています。初期の症状に基づく治療介入の選択と適用を裏付けるには、さらなる証拠が必要です。この難問は、年齢、性別、パラ分類などの特徴に応じた脳震盪の脆弱性の観察された違いによって実証され、伝播されています（AIS、2023）。持続する脳震盪症状の発現のより小さい割合に対しては、オーダーメイドの治療が提案されている ( Heslot et al., 2022 ) ( Leddy et al., 2016 )。すべての集団のすべての脳震盪に関連する、受傷後の早期にどのような早期介入が（もしあれば）効果的であるかは不明です。
CISG ガイドライン ( McCrory, Meeuwisse, et al., 2017 ) の範囲内では、回復を促進し、さらなる害を回避するために、さまざまな臨床介入が適切である可能性があります。いくつかの系統的レビューでは、さまざまな病院、スポーツ選手、成人、小児集団にわたる脳震盪症状の治療に関する異質な証拠が報告されています。受傷後の早期介入を報告する系統的レビューのうち、進化する現代の証拠に先立って行われたものもあれば( Gravel et al., 2013 )、前庭運動などの特定の治療法に焦点を当てた限られた証拠を報告したものもあります( Murray, Meldrum, & Lennon, 2017 )。介入 ( Reid, Farbenblum, & McLeod, 2022 ) または運動活動 ( McLeod, Lewis, Whelihan, & Bacon, 2017 ; Schneider et al., 2017 )。一貫性のある唯一の点は、2～3日を超える早期の休息介入を証拠が支持していないということである( Manley et al., 2017 )。
脳震盪管理の指針は明確ですが、CISG の推奨事項の範囲内で早期脳震盪の治療を実施するには、依然として微妙な、主に主観的な症状主導型の決定が必要です。これは、資格のある臨床医や脳震盪を経験している人々にとって、意思決定の課題となります。脳震盪の早期管理については、RCTに基づいて介入の推測的効果と確立された有効性を区別する必要があります。受傷後 2 週間以内に開始された早期治療介入の有効性は依然として不明瞭であり、急性脳震盪に対する受傷後 14 日以内に開始された薬物療法および非薬物療法の有効性は何かという特定のレビュー質問とともに、この系統的レビューに独自の視点を提供しています。非構造的脳損傷による頭部衝撃を受けた成人の症状は? ( Bradley et al., 2022 )です。
2022 年 6 月 24 日の予備調査では、重要で異質なサブトピックと集団ドメインを調査している、登録済みのスポーツ関連脳震盪研究が進行中であることが多数明らかになりました (PROSPERO、n = 166; Open Science Framework (osf.io)、n = 33)。私たちの目的は、脳震盪を起こした成人の症状と機能回復に対する、受傷後 2 週間以内に開始される早期の薬理学的および非薬理学的介入の有効性を体系的にレビューすることでした。具体的には、さまざまな臨床的および機能的結果によって測定される、脳震盪の自然な症状の進行と回復に影響を与えることを目的とした早期介入に興味がありました。
進化する研究環境における早期脳震盪治療
国際ガイドラインは、段階的な相対的休息と活動への復帰の枠組みの中で全体的な回復に取り組むリハビリテーションアプローチ、および/または特定の症状の回復を目的とした治療を枠組みとしている( Silverberg et al., 2020 )。この進化する科学的知識は、理論的または推測的な効果メカニズムに基づいて早期治療決定を行う、症状をターゲットとした介入の臨床推論パラダイムを促します。したがって、最適な症状主導型管理は、測定可能な症状と機能的結果に基づいて有効性を報告する一連の証拠を解読することにかかっています。私たちのレビューでは、症状的または機能的に測定した場合、脳震盪後の最初の 2 週間において、特定の介入が他の介入よりも優れているという確信を持って結論付けることはできませんでした。これらの介入には、通常のケア、教育、休息が含まれます。徒手療法後の早期症状軽減の兆候があり( Yao et al., 2020 )、電話カウンセリング後6か月で活動参加の制限が緩和された( Bell et al., 2008 )一方、激しい運動は回復を遅らせる可能性がある( Maerlender et al.) 。 ., 2015）。これらの発見は、連続的な臨床評価と賢明な臨床管理に情報を与える判断主導の決定を行うには、マルチモデルコンポーネントが必要であるというコンセンサスのある推奨事項を裏付けています。これらの発見はまた、サービス提供に必要なスキルやリソース、脳震盪回復に対する実際の影響が意図された影響と一致しているかどうかなど、臨床現場で判断主導の決定がどのように行われるかについての将来の研究の必要性も示しています。
多様な脳震盪の評価と治療
脳震盪のベストプラクティスガイドラインでは、臨床検査、検査群、機能領域による連続再評価を含む、臨床的有用性のある検査を使用した脳震盪のマルチモーダルな連続評価が義務付けられている( Patricios et al., 2023 )。このレビューに含まれる研究は、さまざまな時点での一連の一次および二次アウトカム測定値をまとめて報告しましたが、これらは、堅牢な研究間の比較やメタ分析を行うには不十分でした。既存の研究では、臨床現場で推奨されているマルチモーダル評価アプローチを使用して初期の脳震盪症状を評価または再評価したものはありません。これは、症状の回復と症状のスペクトルにおける介入の因果関係の不完全な臨床像を提供します。
脳震盪の評価と管理には、多面的で複雑かつ個別の決定が不可欠であり ( Patricios et al., 2023 )、標準化された SCAT-5 や修正された前庭/眼球運動に関する項目など、症状スペクトルの評価には多くの重複があります。スクリーニング (VOMS) ( Ferris, Kontos, Eagle, Elbin, Clugston et al., 2022 ; Ferris, Kontos, Eagle, Elbin, Collins et al., 2022 )。高品質の研究デザインに連続測定と連続介入を組み込むという方法論的および統計的課題にもかかわらず、因果関係を解明するにはさらなる研究が必要です。実際、私たちのレビューの研究では広範囲の結果が測定され、すべての観察と選択的な観察の両方が報告されています。これは、現在の臨床状況において症状主導の臨床推論を確立するための最良の機会を提供するかもしれませんが、限界と潜在的な落とし穴を認識する必要があります。
段階的活動ガイドラインにおける症状主導型脳震盪管理に関する国際的な合意にもかかわらず、私たちのレビューでは、症状に応じて治療介入を層別化した論文は見つかりませんでした。学校、仕事、スポーツなどの機能的マイルストーンへの正常な復帰は、完全な回復と同等ではなく、これにはある程度の症状耐性が含まれ( Patricios et al., 2023 )、神経認知学習の課題が持続する可能性があります( Lystad, 2023 ; McNeal & Selekmen, 2017 ; Memminiら、2023）。全体的および機能的回復結果の測定とは独立して、症状発現の完全な回復に向けた介入の症状特異的有効性を実証する研究が必要である。これにより、価値の高い介入に向けた臨床推論パラダイムがより厳密に証拠化され、情報が提供されることになります。
脳震盪後の早期の身体活動と運動
Leddy らによるメタ分析 ( Leddy et al., 2023 ) では、軽い所定の運動に早期に復帰し、最初の 2 日間のスクリーンタイムを短縮することが脳震盪の回復に有益であると結論付けています。私たちのレビューに含まれる研究ではスクリーンタイムを調査したものはありませんでしたが、高レベルの激しい活動は回復時間の延長と関連しており、中程度の運動は標準的な推奨よりも優れていませんでした（Maerlender et al., 2015）。このため、運動介入パラメーターの定義にはさらなる微妙なニュアンスが必要であり、臨床的に再現可能な運動介入の効果を調査する必要があります。
まとめ
特定された 7,531 件の研究のうち、11 件が最終レビューに含まれました。6件の研究はバイアスのリスクが高いと評価され、3件は若干の懸念があり、2件はバイアスのリスクが低いと評価された。自然回復の時間経過を早めるための特定の薬物療法管理を裏付ける証拠は見つかりませんでした。2件の研究では、徒手療法（治療後48～72時間）または電話カウンセリング介入（受傷後6か月）により、特定の脳震盪症状が大幅に改善されたことが報告されています。最初の 2 週間の脳震盪回復に対する早期治療介入の優れた効果を実証する質の高い RCT はありません。私たちは、症状別の介入に合わせた医療従事者とのコンタクトポイントの影響を調査する将来の研究を提唱します。