20240625 : テニス・尺側手根伸筋腱損傷・骨性トンネル・TFCC
テニスは、激しいランニング、敏捷性、手と目の協調、両手と手関節の使用を組み合わせた人気のラケット スポーツです。そのため手関節の負傷は一般的であり、単発の急性外傷性イベントの場合もあれば、ラケットとボールの反復的な衝撃による二次的な慢性の場合もあります。
手関節尺側の痛みは一般的で、テニス選手の手関節に発生する高トルクが、腱障害、腱の不安定性、ECU断裂など、尺側手根伸筋（ECU）腱のさまざまな損傷につながる可能性があります。トップスピンを伴うフォアハンドグラウンドストロークの反復がこれらのさまざまなECU病状の原因であると考えられていますが、このような損傷は、ECU腱が遠心的に収縮する両手バックハンドストロークによっても引き起こされています。手関節尺側の解剖学を理解することで、ECU腱損傷をよりよく理解し、管理することができます。
ECU 腱は手関節の背尺側に沿って位置し、手関節の第 6 伸筋区画を通過して第 5 中手骨基部に付着します。伸筋支帯は滑車として機能し、移動経路を誘導して ECU 腱の弓状変形を防止します。伸筋支帯は、遠位の三角骨と豆状骨に付着し、尺骨には付着しません。これにより、遠位橈尺関節 (DRUJ) の回外回内が可能になります。
伸筋支帯の下で、ECU 腱は、尺骨頭と ECU 下鞘で覆われた線維骨トンネル内に包まれており、ECU 下鞘は ECU 腱を尺骨頭への溝内に保持しています。ECU 下鞘は、尺骨頭への溝に挿入される深前腕筋膜で構成されており、尺骨への挿入部で屈曲線によって補強され、ECU の掌側亜脱臼を防止しています。ECU 下鞘自体の機能は、ECU 腱に機械的利点を提供し、滑車として機能することです。
この腱鞘は、DRUJ に安定性をもたらす三角線維軟骨複合体 (TFCC) の構成要素でもあります。ECU 筋は DRUJ の重要な動的安定装置であり、手関節の回内時には手首の伸展、回外時には屈曲に寄与します。尺骨溝内の ECU 腱の相対的安定性も手関節の回内回外によって異なり、完全回内時には腱が溝内にありますが、回外時には腱鞘に対する張力が大きくなります。これは ECU 不安定性の臨床検査で実証されています。解剖学に加えて、手関節の生体力学を理解することで、テニス選手の手首の怪我に対する理解が深まります。
バイオメカニクス
テニスラケットでボールを打つとき、手関節は内力と外力の両方を受けます。内力には、筋肉の収縮と、ラケットをボールの方に動かす手関節のトルクが含まれます。内力は、ラケットのグリップの種類、グリップの締め具合、ボールに与えられる回転の種類によって異なります。片手または両手でのバックハンドストロークによる手関節伸筋の遠心性収縮は、テニス選手の上肢の損傷の重要なメカニズムであると考えられています。
外力は、ラケットの重さと大きさ、ラケットに接触したときのボールの位置、ラケットのストリングスの張力によって生じます。ボールがラケットの中心から外れて当たると、ラケットが回転しますが、ラケットが過度に回転するのを防ぐために、グリップ力が増して補正されます。テニスボールの種類やさまざまなプレー条件も、テニスのストロークに影響を与える外力として考えられますが、これらの要因はこれまで検討されていませんでした。
内外力のトルクは存在するものの、テニスのグラウンドストローク 1 回で傷害を引き起こすほど大きいとは考えられていません。テニス選手は 1 試合で 1100 回以上のグラウンドストロークを行うことがあり、これは手関節の傷害が過度の使用の結果である可能性が高いことを示しています。これは、無症状のテニス選手にみられる ECU 腱障害、断裂、亜脱臼の慢性的な消耗所見と一致しています。
傷害のメカニズム
ECU 腱は、手関節の回外、屈曲、尺側偏位により ECU サブシースの尺側への張力が増すときに最も損傷を受けやすくなります。この手関節の位置は、両手バックハンド ストロークでラケットに最も近い手でよく見られます。
ゴルフなど、ラケットやハンドルを使用する他のスポーツでも、手関節の同じ位置が手関節尺側の痛みの原因となることが確認されています。興味深いことに、プロのテニス プレーヤーの場合、私たちの経験では、両手バックハンドではラケットから最も遠い手の方が影響を受けやすい傾向があります。
テニス選手の手関節尺側の痛みはグラウンドストロークの技術が不十分なためだと一部の研究者は考えているが、これは実績のあるエリートアスリートにおいては議論の的となっている。ハンドグリップの位置は、ボールからラケット、手関節への荷重伝達とストロークのバイオメカニクスの両方に影響を及ぼし、片手での「ウエスタンまたはセミウエスタンフォアハンドグリップ」はECU損傷の原因とされている。これは、手関節の伸展、回外、尺側偏位の際に手関節の尺側にかかる荷重が増加するためと考えられている。
臨床医は、荷重（打撃時間や強度など）、グリップ、技術、ラケット、ストリング、ボール、プレー面などの用具の変更に常に注意を払うべきである。
診断と画像診断
手関節背側痛は、多くの解剖学的構造が近接しているため、診断が困難です。病歴は、診断と負傷の重要な手がかりとなります。これは、プレーヤーが1回のグラウンドストロークの後に痛みを覚えているという急性の痛みの発症である場合もあれば、特定のショットを打ったときに数週間続く潜行性の痛みの発症である場合もあります。どちらの場合も、痛みは手関節の背側に局在し、腫れ、握力の低下を伴い、手関節を回転させると、手関節背側にパチンと鳴るまたは弾かれるような感覚が生じる可能性があります。腱の過剰可動性に起因するECU亜脱臼の患者を特定することも重要です。これは結合組織疾患に関連する可能性があり、治療がより困難です。
検査は「見て、触って、動かして」というマントラで行われ、ECU 腱に沿った腫れや圧痛は腱鞘炎の所見を示唆することがあります。手関節の可動域を記録し、特に手関節の伸展、回外、尺側偏位に注意する必要があります16。誘発テストには ECU シナジー テストがあり、患者は肘を 90 度に曲げ、前腕を完全に回外した状態で腕を休めます。親指の抵抗された橈骨外転により、ECU 腱は相乗的に収縮し、触知できます。ECU 腱の長さに沿って触知される弓弦のような痛みや痛みは、ECU またはその鞘の病的な関節外病変によるものと考えられます。
ECU 腱不安定性については、手で「アイスクリームをすくう」動作をシミュレートする新しい臨床検査について説明しています7。患者の手関節は、最初に完全な回内、尺側偏位、および伸展の位置に置かれます。尺側偏位は維持され、手関節は ECU 腱を触診しながら抵抗に逆らって回外されます 。腱が弾けると、陽性検査となります。手関節の屈曲抵抗と尺側偏位を伴う能動的回外運動で ECU が亜脱臼することも不安定性の兆候であり、コブラテストとして説明されます。ECU 腱は手関節の能動的回内運動で減少することが観察されています。
診断に使用される画像検査には、手関節のレントゲン写真、MRI スキャン、超音波スキャンなどがあります。ガドリニウム増強による T1 強調 MRI スキャンは、ECU 鞘下病変の特定に最も正確であると考えられています。尺骨溝に対する腱の動的不安定性は、超音波スキャンで特定できます。各モダリティは、提示された症状にさらに診断層を追加します。高度な画像検査で答えるべき重要な質問は次のとおりです。
尺骨のECU溝の深さ
ECU腱炎（剥離を伴う）
ECU腱障害
裂傷や破裂を含む腱鞘床病変
第6伸筋コンパートメントの減衰
尺骨の偏倚
ECU病理学
ECU 腱の病理は、慢性の腱障害から、より急性の腱断裂や不安定性まで多岐にわたります。それぞれの病状の管理は異なりますが、病態生理学はすべて ECU 腱と尺骨頭および線維骨性腱鞘との関係に関係しています。
腱障害
ECU 腱障害は、反復運動後に慢性的な痛みを呈します。腱とその腱鞘下層との間の過度の摩擦により、ECU 腱に変性変化が生じる可能性があります。ECU 腱障害は、腱鞘下層の完全性が鑑別因子となる拘束性腱障害と非拘束性腱障害に分類されます。拘束性腱障害は、一般的な ECU 腱症と狭窄性腱膣炎にさらに細分化できます。
ECU 腱炎は、ECU 腱に繰り返しストレスがかかることで腱が肥厚し、コラーゲン基質が乱れ、組織学的には血管線維増殖症と呼ばれる劣化領域が生じやすい、過度の使用による病態と関連しています。治療せずに放置すると、進行した腱炎は最終的に腱の完全断裂につながる可能性があります。慢性の全身性炎症状態 (炎症性関節症、痛風など) も、腱に同様の組織学的所見をもたらす可能性がありますが、ストレスの繰り返しは少なくなります。
ECU 腱障害のよりまれな原因は、ECU 腱鞘床層の肥厚で、ECU 腱が腱鞘を通る動きが制限され、痛みや炎症を引き起こすことです。狭窄性腱鞘炎の病態生理は完全にはわかっていませんが、ばね指やド・ケルバン腱鞘炎で見られるものと似ているようです。
ECUの不安定性
ECU 腱が鞘下内で不安定になることは、ECU の非拘束性腱障害の一例です。手関節が尺側偏位、回外、屈曲した状態で ECU が突然強く収縮すると、断裂が発生します。断裂により、ECU 腱が尺側溝から掌側亜脱臼または脱臼します。井上とタマラは、それぞれ異なる管理戦略を持つ 3 種類の ECU 脱臼について説明しています 。
テニス選手の場合、ECU の不安定性だけがみられることはほとんどなく、TFCC の断裂を伴うことがほとんどです。
ECU腱断裂
腱の完全断裂はテニス選手には非常にまれなECU病変ですが、すぐに診断されなければ選手生命を脅かす怪我とみなされる可能性があります。腱断裂は、腱の変性変化につながる慢性腱障害によって起こることがあります。
手関節の負傷後のリハビリが不十分な場合も、まれに腱の完全断裂につながることがあります。ゴールポストにぶつかって手関節を負傷したが、シーズンの残りは休まずプレーを続けたアイスホッケー選手の症例報告では、負傷から8か月後、ECU腱の完全断裂が認められました。
腱鞘下へのコルチコステロイドの繰り返し注射も ECU 腱の弱化と最終的には断裂を引き起こす可能性があります。ちなみにこの治療は上記の症例報告でも実施されており、腱断裂の一因となった可能性があります。
マネージメント
エリートアスリートの初期治療は、痛みを和らげ、ECU 腱のさらなる変性を防ぐことです。そのため、治療計画は、共有された意思決定プロセスから個々のアスリートに合わせて調整する必要があります。まれではありますが、ECU 断裂の症例は、手関節の尺側の痛みが持続し、休息とプレーを交互に繰り返すアスリートに見られます。リハビリテーション全体を通じて、現実的な回復のタイムラインをアスリートと共有する必要があります。ECU 損傷を治療する場合は、通常、保存的管理の初期コースが推奨されます。
非観血的
ECU 腱障害の保存的治療は、最初は効果的である傾向があり、リハビリテーションの過程では患者が病状を理解することが最も重要です。抗炎症薬は痛みや腫れを和らげるのに効果的で、一部の臨床医は手関節を回内、軽度伸展、橈側偏位した状態で短期間副木で固定することを推奨しています。
治療成功の鍵は、腱の変性を制限する早期診断です。症状が続く場合は、ECU 鞘内に超音波ガイド下でコルチコステロイドを注入すると効果的ですが、腱の弱化や断裂を引き起こすリスクが加わります。多血小板血漿 (PRP) 注射は、腱の弱化のリスクがない代替手段です。断裂するとキャリアを終わらせる可能性のある重要な腱の周囲へのコルチコステロイド注射よりも PRP 注射が推奨されています。
エリートテニス選手を治療するために、各患者に合わせて個別化された様々なECU腱治療プロトコルが考案されている。ローンテニス協会（LTA）は、プロトコルを腱の健康の維持、手関節周囲の筋力の回復、手関節の再負荷をかけながらの運動能力の回復、コートでのテニストレーニングの増加、完全なトレーニングと試合練習への復帰に分割している。これは、リハビリテーションを固定、動作回復、筋力回復、およびスポーツ特有の準備段階に分割しているGrahamによって考案されたプロトコルに似ている。固定段階では、腱の健康を維持するために手関節を副木で固定し、ブレースを使用せずに手関節が快適になるまで継続し、その後、ECUをテープで固定した状態で手関節の可動域運動の強度を徐々に高めます。痛みが治まらない場合は、超音波ガイド下のPRPまたはコルチコステロイドの鞘への注射を実施し、その後副木で固定してから、リハビリテーションの動作回復段階を再開することができる。次に筋力回復段階として、ECU 腱を尺骨頭の近位と遠位の両方でテーピングし、手関節の自由な屈曲と伸展、および ECU 腱の完全な可動域を可能にします。筋力回復段階は、反対側の手関節と比較して 75% の筋力が回復するまで続けられ、その後、スポーツ特有の準備段階に進みます。この段階はテニス コーチング チームの指導の下で行われ、通常はラケットを自由にスイングしてから、テニス ボールを使ったグラウンド ストロークを徐々に進めていきます。
同様の ECU 治療プロトコルは、ECU 腱の急性亜脱臼/脱臼にも使用されていますが、固定期間が長く、5 ～ 6 か月後に完全にプレーに復帰します。
競技レベルの活動を妨げるほどの痛みや不快感が持続する場合は、手術による治療を検討できます。
観血的
手術の目的は、ECU 鞘下組織を修復または強化し、ECU の不安定性と腱障害の発症を防ぐことです。慢性 ECU 亜脱臼/脱臼は、特に腱鞘の端の退縮や萎縮が存在する場合、失敗率が高く、直接修復は不可能であるとされていますが、直接的な解剖学的再建は検討できます。腱の観血的整復と腱鞘の再建は、手関節への背側方向アプローチによって推奨されます。さまざまな技術が説明されていますが、それぞれに利点と欠点があります。伸筋支帯を ECU 腱の周りのスリングとして使用すると、以前のスポーツ活動に復帰できることが示されています。この技術は、手術後 9 か月で握力が回復し、手関節が完全に回内した状態で腱が溝内に保持されるように、ECU 腱の周りの放射状ベースのスリングを好む多くの外科医によってさらに改良されています。
尺骨溝も検査することができ、尺骨溝が浅い場合はバーで溝を深くすることができるが、絶対に必要な場合を除いてこの方法に関して若干の懸念を抱いている。伸筋支帯を用いた他の再建法も報告されているが、いずれも最終的には癒着によると考えられる回外運動の制限につながる。この合併症に対して関節包切開術が報告されており、尺骨溝から尺骨側の関節包骨皮弁を持ち上げて、ECU 腱を溝内の骨膜下に再配置する。次に関節包骨皮弁の橈側縁を縫合アンカーで尺骨溝の橈側に修復する。
井上と田村は、ECU 亜脱臼/脱臼のタイプに基づいて分類した異なる手術について説明しており、タイプ A と B の損傷はそれぞれ筋膜片または直接修復によって解剖学的に修復するとしています。タイプ C の損傷は、ECU サブシースを再形成するために骨膜を尺骨に再接着することによって修復しました。説明されているすべての技術により、すべての患者で説明されている完全な回外位で ECU サブシースが解剖学的に修復されました。
推奨されるタイプ C 損傷の治療法は、ECU 溝の尺骨隆起に沿って 1 mm のソフト アンカーを一列に配置して「デッド スペース」を閉じ、亜脱臼を防ぐというものです 。あらゆる外科的修復では、治癒するために長期間の回転による固定が必要であり、その後、手関節のコンディション低下を改善するリハビリテーションが必要になります。
プレーへの復帰と予防措置
アスリートが以前のテニスレベルに戻るには、手術的治療と非手術的治療の両方を伴う包括的なリハビリテーション期間が必要になる可能性があります。予防策としては、適切なテクニックとグリップが挙げられます。なぜなら、ECU は、前述のように、手関節の位置や特定のグラウンドストロークで損傷しやすいためです。また、幼少期にテニスに参加すると、身体的に未熟な体が競技スポーツの増加した反復負荷に耐えられなくなり、手関節の損傷が増加する原因にもなると考えられています9。テニスのコーチングチームは、パフォーマンスを最適化し、損傷を防ぐために、トレーニング負荷が年齢と段階に適していることを確認するために、これらの要因を考慮する必要があります。
ECU 腱は、手関節の尺骨側の他の構造に密接に付着している橈骨手根関節と中手根関節の両方の重要な動的安定器です。ECU とその下鞘は、テニス プレーヤーによく見られる手関節の尺側偏倚、屈曲、回外運動に関連して、急性および慢性の両方で損傷を受ける可能性があります。これらの損傷をうまく治療するには、早期の診断と治療が最も重要であり、キャリアを脅かす可能性のある結果を防ぐための指標が必要です。