20240423: 胸郭出口症候群・オーバーヘッドアスリート・第一肋骨切除術
肩や肘の障害はオーバーヘッドアスリートによく見られます。オーバーヘッドアスリートは、上腕二頭筋関節唇複合体損傷、肩の内部衝突、前部不安定性、後部拘縮、肘の尺側側副靱帯の損傷など、いくつかの肩または肘関節の病状のリスクにさらされています。ただし、鑑別診断では、第 1 肋骨または肘頭の疲労骨折や、胸郭出口症候群 (TOS) を含む神経血管病理など、他の肩関節または肘関節の病態も考慮する必要があります。 特に、野球、ソフトボール、バレーボール選手や水泳選手などのオーバーヘッドアスリートが TOS と関連性が高いことが、いくつかの研究で実証されています。 TOSのオーバーヘッドアスリートは、肩の内部インピンジメントや肘の内側側副靱帯機能不全と同様に、肩の前部または後部の痛み、および/または肘の外側または内側の痛みを経験することがあります。Jobeらは、TOS、斜角筋症候群、肩甲上神経症候群、および四辺形間隙症候群は神経圧迫症候群のグループを構成し、診断能力の向上により識別しやすくなると報告しました。古島らは、TOS を患う若い男性アスリートは、TOS における第一肋骨切除および神経融解に対する経腋窩アプローチのより良い候補者である可能性があると報告した。最近の研究では、特にオーバーヘッドアスリートにおいて、TOS の外科的治療後の良好な外科的転帰が報告されています。
TOS は、上肢の徴候と症状を特徴とする複雑な障害で、TOSは十分に説明されている障害です。しかし、その正確な診断は依然として困難です。さまざまな症状や非定型的な X 線所見が見られるため、客観性の低い診断基準が適用されます。 TOS を伴うオーバーヘッドアスリートの臨床的特徴と手術結果に関するデータは不足しています。
オーバーヘッドアスリートと非アスリートの間で、TOSに対する内視鏡補助下第一肋骨部分切除術の臨床転帰を遡及的に比較し、オーバーヘッドアスリートの同レベルのスポーツ復帰率を調査することを目的とした。
超音波検査 (US) は、非侵襲的で安価であるため、神経血管疾患の評価に多用途で実行可能な検査です。斜角筋間距離 (ISD) および神経血管束 (NVB) パターンは、以前に報告されているように US を使用して評価されました13 。
動脈圧迫は、ドプラ US を使用して腋窩動脈の 2 番目の部分の最大収縮期速度 (PSV) を測定し、3D-CT 血管造影を使用して鎖骨下動脈の遮断を評価することによって確認されました 。 PSV は、安静時および腕を最大に上げた位置で評価されました。安静位置と上昇位置の間の PSV の有意な変化は、50% 以上の増加または減少として定義されました。対象基準は、症候性の神経系、動脈系、または静脈系の TOS、および手術から最低 24 か月の追跡期間でした。我々は、上腕二頭筋関節唇複合体損傷、腱板断裂、肘の尺側側副靱帯損傷など、オーバーヘッドアスリートに関連する肩または肘の病状を有する患者を除外した。患者は複数の医師に診てもらう可能性があり、誤診の可能性や不必要な肩や肘の手術を受ける可能性があります。したがって、以前に肩または肘関節の外科的治療を受けたが、依然として TOS の症状があると考えられる患者は除外されませんでした。第一肋骨切除および神経剥離の適応症には、3～6 か月を超える保存的治療の失敗および重度の TOS 症状が含まれていました。
2015年11月から2021年2月までに、当院で経腋窩アプローチによる内視鏡下肋骨部分切除術を受けたTOS症例566例が対象となった。この研究では、172例が経過観察不能となり、92例が短命であった。追跡調査期間中、77 人には不完全な術前または術後の臨床所見があり、30 人には他の肩または肘の病変があり、14 人には評価に不十分な画像があり、患者 566 人中 181 人が残されました。われわれは、内視鏡下で第一肋骨切除術と経腋窩アプローチによる神経剥離を受けたTOS患者181人（女性75人、男性106人、平均年齢28.4歳、範囲12～64歳）を2つのグループに分類した：オーバーヘッドアスリート79人、男性102人非運動選手グループ。 15人の患者が両側同時手術を受けた。平均追跡期間は31.4か月（24.0～56.1か月）でした。
NVBパターン、ISD、術前PSV、解剖学的異常、癒着NVB、前斜角筋フットプリント、または斜角筋肥大において、2つのグループ間で有意差は記録されませんでした。全症例の平均 ISD (平均 5.6 mm、範囲 0 ～ 13) は、以前の死体研究の ISD (平均 10.7 mm、 8 ±1.1 cm、9 ±1.2 cm、および 1.5 cm 23 )より小さかった。安静位置と腕挙上位置の間のドプラ US 上の PSV 変化は術前に観察され、全症例で術後に減少しました ( P = 0.008)。オーバーヘッドアスリートのPSV変化は、術前51.9%から術後16.5%に有意に減少しました( P <0.001)が、非アスリートでは有意に減少しませんでした(術前48.0%から術後36.3%、P =0.089)。
181 例すべての術後の臨床転帰です。特徴的な臨床所見は、斜角筋三角および窩の圧痛、神経学的症状、ライトテスト、ルーステスト、および握力を含む、両グループにおいて術後有意に改善した。ルースとダーカシュの分類の結果から、オーバーヘッドアスリート（91.1%）と非アスリート（62.8%）の間で優れたまたは良好な結果に大きな違いがあることが明らかになりました。全患者の DASH スコアは術後 40.6 ポイントから 17.7 ポイントに大幅に改善しました ( P < .001)。 2 つのグループは、術前と術後の DASH および回復率スコアにおいて有意な差がありました ( P = .007、< .001、< .001)。
オーバーヘッドアスリートの人口統計データと臨床データ。オーバーヘッドアスリートの場合、プレー復帰率は97%、同レベルプレー復帰率は81%でした。野球投手 (n = 18) の球速は、術前と術後で有意な差はありませんでした。術中の神経血管損傷などの重篤な合併症は観察されませんでした。肩胛骨の剥がれや深部の感染は観察されませんでした。オーバーヘッドアスリートは追加の手術を必要としませんでした。しかし、アスリートではない11人は追加の神経減圧術を必要とし、その内、斜角筋切除術が必要な1人、小胸筋解放が必要な2人、尺骨神経の前方転位が必要な5人、肩の安定化が必要な3人が含まれていた。
患者の合併症には、8 例 (4.4%) の気胸、2 例の不完全な長胸神経麻痺、および 1 例の表層手術部位感染が含まれていました。気胸の患者は数日間胸腔ドレナージを受けました。これらの合併症には追加の外科的管理は必要ありませんでした。
この研究では、TOSを有するオーバーヘッドアスリートは、非アスリートよりも男性である可能性が高く、若く、利き側をより頻繁に使用し、症状の持続時間が短いことが示されました。術中の所見では、TOS のオーバーヘッドアスリートでは重大な所見は見られませんでした。内視鏡下での経腋窩第一肋骨切除術と神経剥離術は、TOS を有するオーバーヘッドアスリートの方が非アスリートよりも高い成功率を示した。
TOS の病態は部分的にしか理解されていません。さらに、TOS は診断が難しく、管理が不十分であることがよくあります。 Roosらは、TOSは過少診断されていると報告した。最近の報告では、斜角筋三角形と肋鎖腔における反復的かつ累積的なストレスにより、TOSがオーバーヘッドアスリートと高度に関連していることが示されています。興味深いことに、TOS を持つオーバーヘッドアスリートは、apprehension テスト、 動的外反テスト、およびルーステストの姿勢と同様に、投球動作の加速段階で肩または肘の痛みに悩まされることがあります。したがって、肩および肘の外科医は、肩または肘の痛みに苦しむオーバーヘッドアスリート、特に思春期のアスリートの TOS を誤診しないようにする必要があります。 Illigらは、TOSは小児や青少年において過小診断され、治療不足につながることが多いことを実証した。 Talutis らは、青年アスリートにおける TOS のリスクと、TOS 手術後の機能的転帰およびスポーツ復帰率が良好であることを報告しました。腕神経叢のエピソード、症状、圧痛などの特定の臨床症状の評価。特別なテストとしてのルーステスト。TOSを正確に診断するには、神経周囲の超音波による介入を実行する必要があります。 超音波（US)を使用して腋窩動脈の先天異常、斜角筋三角形の形状、NVB パターン、PSV を調査し、TOS を客観的に診断しました。以前の研究では、TOS 診断のための NVB パターンの内視鏡分類の潜在的な実現可能性が報告されました。 US は、神経血管パターンの形状と配置を術前に特定するのに役立ちます。
術中所見に関して、この研究では、ISDの狭小化、腕挙上時のPSV変化、斜角筋肥大が症候性TOSの特徴的なパターンであることが判明した。注目すべきことに、TOSを有するすべての患者は、術後の安静位置と腕を挙げた位置の間のドップラーUS上でPSV変化の減少を示した( P < 0.001)。オーバーヘッドアスリートでは満足のいく結果が得られ、PSV に有意な変化が見られましたが ( P < .001)、非アスリートでは満足のいく結果が得られず、PSV に有意な変化はありませんでした ( P = .089)。 US は、TOS 患者の客観的診断と術後評価に適したツールです。ただし、術前のUS所見の検証は保証されます。
最近の研究では、特にオーバーヘッドアスリートにおいて、TOS手術後の良好な手術結果が報告されています。Chandraらは、静脈および神経因性TOS（NTOS）の治療を受けたほとんどのアスリートは、以前の高いパフォーマンスレベルで競技スポーツに参加できるよう首尾よく復帰できる可能性があると報告した。トンプソンらは、NTOSの手術後にメジャーリーグベースボール（MLB）に復帰した投手は、客観的なパフォーマンス指標で治療前と同等かそれを上回る能力を備えていることを示した。 Gutman らは、 TOS の外科的介入を受けたプロ投手の 74% が MLB レベルでプレーに復帰したと報告した。注目すべきことに、ほとんどのパフォーマンス指標は術前と比べて変化しておらず、同様の機能レベルに戻っていることを示しています。アーノルドらは、TOSの外科的治療を受けたMLB投手はプレー復帰率が高く、術後のパフォーマンスが向上し、術後のキャリアに差がなかったと報告した。我々は、これらの以前の研究と一致して、第一肋骨および斜角筋の切除後の野球投手の試合復帰率および同レベルプレー復帰率が良好であり、球速に変化がないことを発見した。
オーバーヘッドアスリートの手術結果が良好である理由はまだ不明です。いくつかの要因が好ましい結果と考えられました。この研究には、血管圧迫と神経絞扼の持続時間が短い、比較的若いオーバーヘッドアスリート（平均年齢18.5歳）が含まれていました。若い患者は組織治癒能力が高い可能性があります。以前の研究では、TOS の早期の外科的治療は、その後の介入と比較して筋力低下と除神経を軽減することを示しました。ハイレベルのオーバーヘッドアスリートは、スポーツ活動中の肩関節または肘関節のストレスの増加により、肩の内部インピンジメントまたは尺側側副靱帯損傷のリスクを抱えています。対照的に、若いアスリートは、狭い ISD、厳格な NVB パターン、より広い斜角筋のフットプリント、肥大した斜角筋など、解剖学的変化を伴う症状が早期に発症する可能性があります。 TOS における神経血管症状は、活動レベルに関係なくスポーツ活動を大幅に制限します。したがって、若いオーバーヘッドアスリートは、非アスリートや肩関節や肘関節の他の病状を持つアスリートよりも早期に外科的管理を受ける可能性があります。
術中内視鏡所見に関しては、オーバーヘッドアスリートでも非アスリートと同様に、NVB、ISD、解剖学的異常、斜角筋の骨挿入部位、肥大など様々なパターンが観察された。しかし、オーバーヘッドアスリートでは、非アスリートと比較して、外科的管理後に PSV の変化が大幅に改善されました。注目すべきことに、いくつかの研究でオーバーヘッドアスリートの上肢の血管病理が報告されています。パジェット・シュレーッター症候群、四辺形間隙症候群および野球選手の投球側の循環障害の病態は、動脈TOSの病態と一致しています。オーバーヘッドアスリートでは、非アスリートと比較して、後斜角筋と前鋸筋が比較的肥大している可能性があります。しかし、私たちの研究ではこれについては調査されていません。斜角筋三角および肋鎖腔における長期にわたる反復的かつ累積的なストレスは、循環障害および斜角筋および前鋸筋の肥大と関連しています。私たちは、鎖骨下動脈と腕神経叢の減圧が第一肋骨切除と同様に重要であると考えています。これまでの研究では、TOS の優れた結果には適切な神経溶解が不可欠であることが示唆されています。内視鏡による経腋窩第一肋骨切除術と神経剥離術は、より深く狭い手術野の前斜角筋と中斜角筋と神経を優れた視覚化で提供します。したがって、経腋窩アプローチによる内視鏡支援手術は、TOS を伴うオーバーヘッドアスリートの細心の解放と減圧を達成できる可能性があります。同様に、前斜角筋、中斜角筋、後斜角筋などのさまざまな筋肉も同様です。鎖骨下;および小胸筋は、TOS 患者に閉じ込めを引き起こす可能性があります。 TOS を伴うオーバーヘッドアスリートの閉じ込めの原因を調査するには、さらなる研究が必要です。
術後の外科的転帰の結果、18人の患者（3人がオーバーヘッドアスリート、15人が非アスリート）の結果が不良で、その中には14人の女性（11人が40歳以上、6人が両側症状あり）が含まれていたことが明らかになった。一般的な関節の弛緩、特に肩胛胸郭機能は肋鎖腔圧迫の危険因子です。これらの要因は、第一肋骨切除および神経剥離に対する内視鏡支援による経腋窩アプローチでは解決できません。したがって、私たちの研究は、女性オーバーヘッドアスリート、40歳以上のアスリート、または両側症状のあるアスリートでは、TOS戦略に注意を払う必要があることを示しました。なぜなら、上記の危険因子を持つアスリートの手術成績は、そうでないアスリートと比較して劣る可能性があるからです。あらゆる危険因子。
私たちの研究には、異質な患者背景、さまざまなスポーツレベル、さまざまなTOS病理、客観性の低い診断ツール、遡及的デザインなど、ほとんど制限がありませんでした。オーバーヘッド選手と非オーバーヘッド選手は比較されませんでした。スポーツ活動も TOS のもう 1 つの危険因子です。さらに、この研究にはプロではない比較的若いオーバーヘッドアスリートも含まれていました。私たちは TOS を神経系、動脈系、静脈系に分類しませんでした。 3D-CTA とドップラー US を使用すると、症状に関係なく、患者の 49.5% で動脈閉塞が特定されました。内視鏡所見により、さまざまな神経血管パターンが明らかになりました。私たちは、神経や血管の周囲の解剖学的構造の小さな変化が、まったく異なる TOS 症状を引き起こす可能性があると考えています。したがって、TOS の種類を区別しませんでした。オーバーヘッドアスリートの TOS 病理は複雑であり、これらの解剖学的変化と臨床症状との関係は、将来の前向き研究で調査される必要があります。
まとめ
TOSを有するオーバーヘッドアスリートは、非アスリートよりも男性である可能性が高く、若く、利き側をより頻繁に使用し、症状の持続期間が短かった。 TOS における第一肋骨切除および神経剥離に対する内視鏡支援による経腋窩アプローチは、優れた拡大視覚化を提供します。これにより、NVB の安全かつ十分な減圧が可能になり、満足のいく手術結果が得られ、スポーツでの同じレベルのプレーへの好ましい復帰率が得られます。
われわれは、胸郭出口症候群（TOS）に対する内視鏡下第一肋骨切除術の臨床転帰をオーバーヘッドアスリートと非アスリートの間で遡及的に比較し、オーバーヘッドアスリートの同レベルのスポーツ復帰率を調査することを目的とした。
オーバーヘッドアスリートは男性である可能性が大幅に高く、若く、利き側をより頻繁に使用し、体格が大きく、肩と肘の痛みが多く、症状の持続時間が短かった。ルーススコアの結果から、オーバーヘッドアスリート（91.1%）と非アスリート（62.8%）の間で優れたまたは良い結果に大きな差があることが明らかになった。 2 つのグループは、腕、肩、手の術前と術後の障害および回復率スコアにおいて有意な差がありました ( P = .007、< .001、< .001)。
TOSを有するオーバーヘッドアスリートは男性であることが多く、若く、利き側であることが多く、肩や肘の痛みが多く、症状の持続期間が短かった。内視鏡補助下経腋窩第一肋骨切除術と神経剥離術は、TOS を有するオーバーヘッドアスリートに非アスリートと比較して優れた臨床転帰をもたらし、スポーツにおける同じレベルのプレーへの高い復帰率をもたらした。
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2666638324000215