20250517: 鼡径部痛・恥骨靭帯・恥骨結合周辺部解剖のキソとウソ
鼠径部の損傷は、サッカー界のトップ 3 の損傷に属し ( Ekstruct et al., 2011 ; de Sa et al., 2016 ; Arnason et al., 2004 )、内転筋、鼠径部、および恥骨関連の痛みとして分類されます。それらの誘発テストと位置についても述べられています ( Weir et al., 2015 )。
鼠径部痛の原因を区別するために、臨床解剖学的検査が求められています( de Sa et al., 2016 ; Falvey et al., 2009 )。内転筋関連の鼠径部痛は、内転筋の圧痛と抵抗性内転筋テストでの痛みによって現れます( Weir et al., 2015 )。鼠径部関連の鼠径部痛は、触知できる鼠径ヘルニアはなく、鼠径管の圧痛を伴う鼠径管領域の痛みとして説明されています( Weir et al., 2015 )。腹筋の抵抗テストによってそれが強化される可能性があります。恥骨関連の鼠径部痛は、恥骨結合および周囲の骨構造の局所的な圧痛を特徴とします ( Weir et al., 2015 )。しかし、恥骨関連の鼠径部痛に対する特別な誘発テストはありません。これは一般に筋肉損傷の観点から解釈されていましたが、最近の報告では恥骨靱帯の役割と関与を強調しています（Morgan et al., 2019 ; Mathieu et al., 2019）。これまでの解剖学的結果は、恥骨結合の地形学的記述が異なるため、部分的に一貫性がないようです( Robertson et al., 2009 ; Norton-Old et al., 2013 ; Robinson et al., 2007 ; Maeseneer et al., 2019 ; Schilders et al. 、２０１７年；ベッカーら、２０１０年；ギャンブルら、１９８６年）。この論争は、階層化された分析における個々の観察と使用されたサンプルサイズが小さいことが原因である可能性があります( Robertson et al., 2009 ; Norton-Old et al., 2013 ; Robinson et al., 2007 ; Schilders et al., 2017 ; Gamble et al., 2017 ; Gamble et al., 2009 ; Norton-Old et al., 2013 ; al.、1986）。注目すべきことに、鼠径部の病状のほとんどの症例は手術を必要とし、大腿寛骨臼インピンジメントや恥骨の病状に加えて、外科的介入を受ける患者の 2 番目の主要なグループを代表している ( de Sa et al., 2016 )。恥骨の病状に対しては開窓手術が選択されましたが、標準化された手術はまだ確立されていません ( de Sa et al., 2016 )。安全な解剖学的記述が欠落しているため、おそらく自家製の治療アルゴリズムの確立につながったと考えられます( Schilders et al., 2017)）。このような問題を克服するには、明確な解剖学的説明が必要であり、さらに、恥骨靱帯は、筋肉損傷とは別に、恥骨鼠径部痛に寄与する構造として考慮されるべきである。
現在の Terminologica Anatomica (解剖学用語連邦委員会、1998 年) では、上恥骨靱帯と下恥骨靱帯のみが記載されています。それにもかかわらず、恥骨靱帯は 4 つあります ( Fick, 1904 ; Becker et al., 2010 ) (図 1 )。上恥骨靱帯（SPL）は、恥骨結節間の関節の上方に広がり、恥骨稜に取り付けられています（Becker et al.、2010）。下恥骨靱帯 (IPL) – 弓状恥骨靱帯としても知られる – は、恥骨枝の下部分を橋渡しするアーチです。線維方向の異なる前恥骨靱帯 (APL) が前方に位置し、恥骨の骨膜に接続されています。恥骨後靱帯 (PPL) は、恥骨結合の後部にある薄い靱帯で、骨膜、SPL、および IPL に溶け込んでいます。それらの長さ、幅、厚さに関するデータはまばらです。
主に男性が鼠径部痛に苦しんでいますが、女性でも恥骨靱帯は、例えば産後の結合の障害を考慮すると極めて重要な役割を果たしています（Osterhoff et al., 2012）。
本研究の目的は、肉眼的解剖学的アプローチ（層状解剖、正中線切断された片側骨盤、プラスティネーションされた体のスライス）を組み合わせて、4つの靱帯に関連する恥骨結合のトポグラフィーを決定すること（Fick、1904 ; Becker et al.、2010）を目的としていました（Maeseneer et、ハンターら、2019 ;スタインケら、2018 ;スタインケら、2018、2008。次に、恥骨靱帯の矢状面および冠状面の面積、幅、長さ、厚さを測定しました。第三に、男性の鼠径部痛が優勢である可能性のある構造的理由を特定するために、性差を調査した。したがって、女性サンプルは対照群として宣言されました。これにより、特に放射線検査の評価において、鼠径部痛の研究に不可欠な構造として恥骨靱帯に焦点を当てることを目的としました。
すべての恥骨靱帯は線維軟骨結合に直接接続されていました。 SPLとIPLは小さな表面積を持つ三角形の形状を示しましたが、APLとPPLは大きな表面積を持つ平坦な形状を示しました。
恥骨靱帯のトポグラフィー
長内転筋はAPLに接続されています。半身25/60では腱が、長内転筋の35/60では筋線維がAPLに達しました。腹直筋と錐体筋はSPLに接触することなくAPLに接続されていました。短内転筋はAPLおよびIPLで発生し、長内転筋を強化しました。薄筋をIPLに接続した。短内転筋と薄筋は絡み合っていますが、それぞれに起源がありました。 PPLおよびIPLの後部は、外側恥骨膀胱靭帯または恥骨前立腺靭帯と絡み合っています。内閉鎖筋と外閉鎖筋は恥骨靱帯に接続されていませんでした 。性別による差異は観察されませんでした。
長内転筋、腹直筋、錐体筋と片側骨盤の恥骨靱帯との接続、切除組織サンプルおよびプラスティネーション標本。
アスタリスクは恥骨結合を示します。矢印は、検査された片側骨盤の筋肉と「組織サンプル」を示しています。フレームは、プラスティネーションされた体のスライスで分析された筋肉をマークします。組織サンプルでは、それぞれの筋肉を除去した後、針で筋肉付着部にラベルを付けます。反対側の筋肉には矢印が付けられています。
長内転筋と腹直筋はAPLの深層に接続されています。錐体筋は APL と表面的につながっています。腹直筋と錐体筋の間の分離筋膜が、軸方向に切断された体のスライスで染色されます
短内転筋、薄筋、および恥骨膀胱/前立腺靱帯と半骨盤の恥骨靱帯との接続、アスタリスクは恥骨結合を示します。矢印は、検査された片側骨盤の筋肉と「組織サンプル」を示しています。フレームは、プラスティネーションされた体のスライスで分析された筋肉をマークします。組織サンプルでは、それぞれの筋肉を除去した後、針で筋肉付着部にラベルを付けます。反対側の筋肉には矢印が付けられています。
短内転筋は APL と IPL に取り付けられています。薄筋は IPL に接続されています。 IPL および後恥骨靱帯は、外側恥骨膀胱/恥骨前立腺靱帯に接続されています。
鼠径部の複雑な解剖学的構造を強調する APL の層状組織
表面的には、錐体筋は腹直筋上に位置し、APLおよび鼠径靱帯に付着していました。錐体筋の細い線維は長内転筋に接続されていました。錐体筋と腹直筋は筋膜によって分離されていました。軸プラスティネーション)。錐体筋を動員して筋膜を解放すると、腹直筋が完全に露出しました。腹直筋と長内転筋は靱帯の深部にある APL に直接到達し、強化しました
前恥骨靱帯の層状組織。
A錐体筋は腹直筋の上にあり、矢印で示すように表面で鼠径靱帯および APL に接続しています。
B鼠径靱帯を除去すると、錐体筋と長内転筋の表面の接続が明らかになります (矢印)。
C錐体筋の側方化は、錐体筋と腹直筋の間の筋膜の分離を示しています (針、矢印)。錐体筋を解放しても、APL の完全性は損なわれません。
D腹直筋はAPLと長内転筋（矢印）と深く関係しています。
APL: 前恥骨靱帯。 RA: 腹直筋。 PY: 錐体筋。 IL: 鼠径靱帯。 AL: 長内転筋。
本研究では、層状の解剖、半骨盤の調査、および（未）染色のプラスティネーションされた身体スライスの肉眼的解剖学的アプローチを組み合わせて、多数の死体（n = 43）における恥骨結合とその靱帯の層状の地形を記述しました。私たちのデータは、筋肉の起始と挿入のアンカーとしての APL と IPL の役割を強調しています。形態計測データは、SPL と IPL のより安定化効果を示唆しています。さらに、起始筋と付着筋に関連した APL の層状組織は、力の伝達におけるこの靱帯の重要な部分を強調しています。
恥骨靱帯SPL、IPL、PPLおよびAPLは恥骨結合を取り囲んでいる( Fick, 1904 ; Becker et al., 2010 )(図1 )。 SPL、IPL、およびAPLの恥骨間椎間板への接続とは別に、我々はPPLと線維性軟骨との間に接続を発見した( Becker et al., 2010 )。最近の報告では、PPL が別個の構造であることを疑っていましたが、以前に報告されたように、PPL は恥骨膜を強化し、外側恥骨膀胱靭帯または恥骨前立腺靭帯に接続されている別個の靭帯であることが観察されました ( Xu et al., 2017 ; Kim et al., 2014年）。
それどころか、APL は周囲の筋肉との関係から広範囲に研究されました。解剖学の教科書や以前の出版物では、APL と長内転筋、短内転筋、薄筋、腹直筋、錐体筋、腹斜筋との接続について報告されています( Fick, 1904 ; Becker et al., 2010 ; Gamble et al., 1986 )。 。 APL は、鼠径靱帯と長内転筋、および長内転筋と腹直筋を接続しました( Norton-Old et al., 2013 ; Robinson et al., 2007 ; Maeseneer et al., 2019 ; Schilders et al., 2017 ; Schilders、2000 ; Condon、1996 ; Davis et al.、2012）。上記の発見を裏付けるために、これらの接続を観察し、それらの階層構造を説明しました。表面的には、鼠径靱帯はAPLを介して長内転筋に接続されており、深部では長内転筋が腹直筋に接続されており、これは切断された死体に関する以前の報告と一致しています（Maeseneer et al.、2019） 。腹直筋と錐体筋の間に分離筋膜の存在を確認しました（ Maeseneer et al., 2019 ; Schilders et al., 2017）。
最近、腹直筋の SPL への接続は説明されましたが、APL への接続は否定され、錐体筋は APL に接続している唯一の非斜腹筋であると想定されました ( Schilders et al., 2017 )。しかし、これまでのところ、そのグループの以前の研究とここで得られた結果、そして最近の報告はこの仮説に矛盾しています ( Robinson et al., 2007 ; Maeseneer et al., 2019 ; Schilders et al., 2017 ; Schilders, 2000 ; Davisら、2012）。男性のみに直腸薄筋腱が存在するという以前の報告は確認できませんでした ( Schilders, 2000 )。
短内転筋は恥骨靱帯に由来すると記載されているが、その正確な起源は不明のままである（ Robinson et al., 2007 ; Maeseneer et al., 2019）。短内転筋の起源は、APL および IPL でのこの研究で発見されました。私たちの研究のすべての標本では薄筋がIPL で発生していましたが、これは以前に検査された標本のわずか 41% で報告されていました ( Robinson et al., 2007 )。さらに、前述したように、短内転筋と薄筋の癒合を確認しました( Davis et al., 2012 )。おそらく、層状組織の説明が不十分であったこと、解剖中の個々の観察、恥骨結合組織などの紛らわしい用語の使用、および限られたサンプルサイズにより、地形的記述において矛盾した結果が生じたと考えられます ( Norton-Old et al., 2013 ; Robinson et 、2007年; Maeseneerら、2019年; Gambleら、1986年; Davisら、2012年。
IPL は恥骨結合の主要な安定化装置として定義されました ( Gamble et al., 1986 )。厚さと筋肉の結合、および層状の異なる線維配向により、APL は重要なスタビライザーであると考えられていました ( Robertson et al., 2009 ; Becker et al., 2010 ; Ibrahim and El-Sherbini, 1961 )。
IPL の幅は女性で 35 mm、男性で 25 mm、高さは 10 ～ 12 mm、平均厚さは 5 ～ 12 mm であると報告されています ( Becker et al., 2010 )。データの取得については記載されておらず、結果は解剖学の教科書から取得して要約したものですが、それらは私たちのものと一致しています（Becker et al.、2010）。別の出版物では、APL の厚さが 1 cm であると報告されていますが、これは私たちのデータと比較するとかなり厚いです ( Maeseneer et al., 2019 )。
以前の研究では、SPLと比較してIPLの厚さがより厚いことが示唆されましたが、我々の研究では見つかりませんでした( Becker et al., 2010 ; Ibrahim and El-Sherbini, 1961 )。注目すべきことに、両方の靭帯は女性よりも男性の方が著しく厚かった。 APL は、矢状面および冠状面の領域が広いことを示しており、これがおそらく水平方向の応力に耐える高い能力の原因となっています ( Ibrahim および El-Sherbini、1961 )。注目すべきことに、女性では、APLの矢状面領域がIPLと比較して著しく大きい。恥骨関連の鼠径部痛などの病態に関して、恥骨靱帯のサイズの変化や違いを調査するには、さらなる研究が必要となるでしょう。
大腿寛骨臼インピンジメントなどの病状でも、股関節の動きの低下により恥骨結合の二次的な開口が生じ、特に横断面での APL のストレスレベルが高くなります ( Birmingham et al., 2012 )。 SPL や IPL と比較して APL の厚さが薄いことは、水平方向の変位と比較して垂直方向の変位を誘発し最大化するためにより大きな力が必要であることを説明している可能性があります ( Meissner et al., 1996 )。
私たちは、解剖学的構造のトポグラフィーと、いくつかの起始筋と挿入筋のアンカーとしての APL の役割を強調しました。ここで得られた形態計測データによって強調されるように、生体力学的考察は、水平方向における APL の役割と、垂直方向の関節の安定化における IPL および SPL の役割を示唆しています。おそらく、このデータは、放射線学的調査だけでなく、さらなる生体力学的な調査につながるでしょう。ここで、恥骨結合の不安定性の可能性は、特に上裂および二次裂徴の状況において恥骨靱帯を評価することによって検出される可能性がある( Brennan et al., 2005 ; Byrne et al., 2017 )。したがって、結合の不安定性または傷害の重症度に関する診断精度が向上する可能性があります。恥骨靱帯を分析すると、無症候性所見と症候性所見を区別できるようになり、治療上の意思決定に役立ちます。
結合腱、スカルパ筋膜、カンパー筋膜、クーパー靱帯、腱弓のトポグラフィー。肛門挙筋および骨盤腱膜弓は検査されなかった（Robertson et al., 2009 ; Steinke and Rowedder, 2018 ; Condon, 1996）。他の研究では防腐処理された固定標本の地形解剖学的変化を理由に新鮮冷凍死体の使用が強調されていたが、著者の知る限りそのような違いは記載されていなかった（Schilders et al., 2017）。エンバーミングにより組織が縮小し、恥骨靱帯の形態計測結果が過小評価される可能性があります ( Steinke et al., 2012 ; Brenner, 2014 )。標本が古く、身体活動に関する情報が欠落していると、形態計測データが損なわれる可能性があります。
まとめ
矛盾した解剖学的報告と恥骨靱帯に対するほとんど注意が払われていないことにより、鼠径部痛に関する放射線検査や臨床検査の解釈が混乱しています。恥骨靭帯に関する形態計測データは不足しています。
長内転筋、短内転筋、腹直筋、錐体筋は恥骨前靱帯（APL）に付着しています。短内転筋と薄筋は恥骨下靱帯 (IPL) に接続されています。 IPL および上恥骨靱帯 (SPL) は、APL および後恥骨靱帯 (PPL) よりも厚いです。 PPL は最も薄い恥骨靱帯です。 APL は、IPL と比較して男性よりも女性の方が矢状面の面積が大きくなります。 SPL と IPL は女性に比べて男性の方が厚いです。APL は、起始筋と挿入筋の靱帯アンカーです。恥骨靱帯の検査は、結合の不安定性や損傷の重症度を判断するのに役立つ可能性があり、外科的管理のさらなる基準として含めるべきです。