脳震盪と外傷性内耳損傷ーめまいのキソとウソー

脳震盪後の良性発作性頭位めまい症は予後に影響する

米国疾病管理予防センター (CDC) によると、外傷性脳損傷 (TBI) は、通常、脳への衝撃力により、脳の機能に影響を与えます (TBI についての事実を知る、2022)。外傷性脳損傷の 70 ～ 90% は、脳震盪を含む軽度の外傷性脳損傷 (mTBI) に分類されます (Maas et al., 2017)。mTBI患者は、認知的訴え（例、記憶力や集中力の問題）、身体的訴え（例、頭痛、疲労、めまい）、感情的および/または行動的訴え（例、うつ病）などの自己申告の症状を一般に伴う持続的な症状を発症する可能性があります。 不安、過敏性は、損傷後数か月または数年続きます（Ryan & Warden、2003）。たとえば、van der Vlegelらの研究（van der Vlegel、Polinder、Toet、Panneman、およびHaagsma、2021）では、著者らは、頭部外傷を負った個人における持続症状の有病率が29.4%であることを発見した。
脳震盪またはその他の頭部外傷後に症状が持続する個人は、理学療法士を含む個々の医療専門家に紹介されるか（Harmon et al., 2019; Vargo, Vargo, Gunzler, & Fox, 2016）、または専門の医療機関に紹介されることが推奨されます。個人の特定の症状プロファイルに適合するように設計された治療を行う集学的mTBIクリニック（Silverberg et al.、2020）。脳震盪後に症状が持続する個人は、その症状プロファイルに基づいて臨床サブタイプに分類され、臨床医がより的を絞った治療を提供できるようになります（Collins, Kontos, Reynolds, Murawski, & Fu, 2014; Harmon et al., 2019）。一般的な分類サブタイプには、認知/疲労、気分/不安、頸椎、外傷後片頭痛、眼/視覚、および前庭の症状プロファイルが含まれます (Collins et al., 2014)。
外来患者の設定で治療される最も一般的な臨床プロファイルの 1 つは、前庭プロファイルです。以前の研究では、小児患者の 81% が脳震盪後の最初の検査で前庭の徴候と症状を訴えてスポーツ医学クリニックを受診したことが判明しています (Corwin et al., 2015)。さらに、前庭症状のある人は学校への復帰がより遅く、最初のコンピューターによる神経認知テストのスコアが低く、神経認知障害からの回復に時間がかかりました（Corwin et al., 2015）。前庭の臨床サブタイプに分類される個人は、通常、めまい、平衡感覚の喪失、吐き気、動きに対する過敏症、または不安定な視覚を示します (Collins et al., 2014)。前庭の臨床サブタイプに関連するめまいは、中枢前庭機能不全、末梢前庭機能不全、良性発作性頭位めまい症（BPPV）、眼球運動障害、頸椎原性機能不全、または心理的/生理学的機能不全から現れる可能性があります。前庭治療の適切なコースを最適に決定するには、資格のある医療専門家による検査が推奨されます (Harmon et al., 2019; Quatman-Yates et al., 2020)。治療は臨床検査所見に応じて各個人に合わせて行われる必要があります。中等度の証拠は、対象を絞った頸部および前庭理学療法が、医学的許可を得てスポーツに復帰するのを促進するのに、典型的な休息とその後の段階的な運動よりも効果的であることを裏付けている(Schneider et al., 2017)。
良性発作性頭位めまい症は、重力に対して頭が特定の位置に移動したときに回転する感覚として現れます（Bhattacharyya et al.、2017）。位置の変化に応じてめまいが急速に始まり、持続時間が短い（数秒から 2 分まで）ことが、BPPV を他の前庭疾患と区別します。BPPV は、通常は卵形嚢内に位置する耳腺からの炭酸カルシウムの破片が三半規管に移動し、内リンパの方向性の流れに影響を与え、方向に特異的な目の反復的な動き (眼振) を含む生理学的反応を引き起こすときに発生します (Bhattacharyya et al) .、2017）。方向特有の眼振、めまい、および患者の症状の発症と持続時間は、重力に対する頭の位置に対応します。特別な検査による眼振の方向と継続時間の注意深く制御された誘発と観察は、特定の三半規管内（涙管結石）または杯内（杯結石）内に浮遊する耳蓋の位置を特定するために使用されます（Bhattacharyya et al., 2017） ）。三半規管と症状誘発期間が特定されたら、小管再配置技術を使用して、耳石の破片が三半規管から外に移動するように指示します（Bhattacharyya et al., 2017）。脳震盪は耳石の断片化を引き起こすのに十分であり、BPPV を引き起こします。
BPPV は前庭脳震盪の臨床サブタイプの特定のサブセットであり、脳震盪後の個人の有病率を調べた研究は限られています。集学的外来脳震盪クリニックに報告する小児および青少年のうち、17.5% が BPPV を患っていました (Shah et al., 2022)。識別には、ディックス ホールパイク (後部および前半規管の関与) および/またはロール テスト (水平半規管の関与) を使用する必要があります。関与する管に基づいて、最も一般的な治療法には、エプリー法 (後部および前部の管の関与)、ハーフサマーソルト (前方の管の関与)、およびアッピアーニ/グフォーニ/カサニ/クルツァー ハイブリッド (水平の管の関与) が含まれます (Bhattacharyya et) al.、2017;Foster、Ponnapan、Zaccaro、および Strong、2012）。資格のある医療専門家によって包括的に評価され、その後、関与する半規管に基づいて適切な位置変更操作を使用して治療を受けた脳震盪後の BPPV 患者は、BPPV の症状が解決したという強力な証拠が存在します (Ouchterlony、Masonic、Michalak、Topolovec-Vranic、 & Rutka, 2016; Quatman-Yates et al., 2016; Wong, Ziaks, Vargas, DeMattos, & Brown, 2021)、通常は 1 ～ 2 回の治療以内です (Reimer et al.)。
脳震盪後の個人における BPPV の有病率や介入と退院の期間に関する情報が不足しているため、さらなる調査が必要です。脳震盪の報告が遅れると回復が長引くことが示されており（Barnhart、Bay、Valovich McLeod、2021）、早期発見と治療の重要性が強調されています。したがって、脳震盪と診断され外来リハビリテーションクリニックに来院した個人におけるBPPVの疫学を明らかにすることは重要なことです。具体的には、前庭の問題に対して理学療法介入を求めた脳震盪患者のうち、BPPVを患った人の割合が、遡及的なカルテレビューによって決定されます。BPPV 介入と個人の転帰への影響も判定できます。

脳震盪後のめまいの臨床

めまいは、頭部外傷後によく起こる症状です。脳震盪（軽度の外傷性脳損傷またはmTBI）を患った患者の間では、めまいは頭痛に次いで頻度の高い症状です。脳震盪後めまい（PCD）の鑑別診断は、患者が前庭検査で中枢と末梢の両方の所見を示すことが多いという認識が広まり、非前庭原因、中枢前庭原因、末梢前庭原因に分類できます。従来、中枢前庭機能不全によるものとされてきた症状は、末梢前庭機能不全によるものである可能性があります。さらに、末梢前庭機能を検査する能力も向上し、これまでは気づかれなかった末梢疾患を特定できるようになりました。 PCD における末梢構成要素の特定の重要性は、末梢前庭構成要素を中心構成要素よりも大幅に改善できる能力にあります。残念なことに、多くの患者は、症状が発現してからかなり経つまで、前庭障害について適切に評価されていません。 PCD の原因として考えられる診断には、
(1) 中枢前庭障害、
(2) 良性発作性頭位めまい症 (BPPV)、
(3) 迷路裂開/外リンパ瘻症候群、
(4) 迷路脳震盪、
(5) 続発性内リンパ水腫、
(6) 側頭骨骨折、
(7) 詐病 (特に訴訟係属中の場合)。
これらの診断は相互に排他的ではなく、PCD 患者はこれらの疾患の組み合わせを示すことがよくあります。

軽度の外傷性脳損傷または脳震盪（mTBI）は、米国で年間 100 万件以上発生していると報告されています。多くのmTBIは治療を受けられないため、これは過小評価されている可能性があります。これらの患者の約 50% は 1 か月後に持続的な症状、つまり脳震盪後症候群を示し、1 年後には 15% になります。めまいは脳震盪 (mTBI) の 2 番目に一般的な症状であり、脳震盪後症候群からの回復が長引くことを予測します。しかし、「めまい」という症状は、よく言っても定義が曖昧です。定義は、「めまい」からふらつき、回転性めまいの発作まで多岐にわたります。患者はめまいを説明するのが難しいことが多く、最終的に同じ疾患であると判断された患者であっても、症状をまったく異なる表現で表現することがあります。しかし、めまいが正確に何を意味するかは、症状を引き起こす原因ほど重要ではないでしょう。めまいの症状を引き起こす可能性のある病状は複数あります。脳の損傷が「めまい」を引き起こす可能性があることは明らかですが、内耳の損傷はあまり認識されていませんが、めまいの症状の非常に一般的な原因です。

病態生理学

脳震盪による脳外傷のメカニズムは、直接的要因と間接的要因の両方によると考えられます。直接的な圧縮力と引張力は、頭蓋骨の内側に対する脳の「クープ」および「コントレクープ」衝撃中に発生します。これらの圧縮力と引張力に加えて、軸索のせん断を引き起こす回転力も加わります。びまん性軸索損傷 (DAI) は、おそらく脳震盪後症候群に見られるいくつかの症状を引き起こすと考えられます。外傷後の灌流変化、生化学的変化、炎症はさらなる病状を引き起こす可能性があります。小脳と脳幹との接続を持つ中枢前庭系におけるこれらの事象と DAI は、脳震盪に続発するめまいの症状を引き起こす可能性があることは疑いありません 。

セカンド インパクト症候群 は、患者が mTBI から回復中に二度目の頭部損傷を受けた場合に発生する、まれで壊滅的な現象です 。これにより、頭蓋内圧の上昇、その後のヘルニア、および死に至る可能性があります。これはほぼ若年者にのみ見られ、脳血流の調節障害とその結果生じる浮腫が原因であると考えられています。 mTBI から回復するまでアスリートの競技復帰を遅らせ、セカンドインパクト症候群を防ぐことが不可欠です。
mTBI による圧力の影響は迷路内コンパートメントにまで及び、歴史的には迷路脳震盪 (LC) と呼ばれています。 Bartholomew ら  は最近、LC に関する研究の歴史的レビューを発表しました。 1800 年代後半に遡る数多くの動物研究や臨床報告では、脳震盪は内耳に直接的な損傷を引き起こすことが報告されています。最初に報告された病理は迷路内出血でした。迷路内出血は、蝸牛の基底回転部と前庭部で発生することが最も多く報告されています。より重度の外傷では、より広範な出血が認められました。ただし、出血の存在は、末端臓器損傷の位置と必ずしも相関しませんでした。
LC の進行波理論は、損傷の急性期における LC による内耳損傷の主要な理論になりました。内耳を通って伝わる圧力波が末端器官神経上皮の破壊を引き起こすという提案されたメカニズムは、シュクネヒトによる動物研究によって大いに裏付けられました 。一連の動物実験で、シュクネヒトは猫に行動聴力測定を行うよう条件付けした。損傷後の聴力図は死後の組織学的所見と相関していた。これらの実験は、少なくとも損傷の急性期において進行波理論を裏付けています。 LC の亜急性期および慢性期には、血管運動機能不全、進行性の炎症状態、二次的な変性変化、迷路内骨化、内リンパ水腫、およびシナプトパシーが含まれると提案されています。

病理組織学

ヒトの側頭骨の組織学では、LC の所見には、蝸牛および前庭端器官の病理学的変化が含まれます。蝸牛損傷の検討、Ishai et al.  は、側頭骨骨折や内耳病理の他の病因を伴わない頭部外傷を負った患者の 5 つの側頭骨標本について報告しました。すべての標本では、らせん神経節細胞が中程度から重度に変性していました。いくつかの症例では有毛細胞の喪失が見られました。半数の症例で蝸牛水腫が認められました。
ノール は、側頭骨骨折のない患者の側頭骨標本 8 個の前庭損傷を調べる同様の評価を実施し、他の内耳病変の原因を除外しました。彼らは、症例の半数で膜性前庭迷路の中程度から重度の変性を発見しました。無傷の標本を用いた 5 例では、上前庭神経と下前庭神経の中程度の萎縮が認められました。軽度から重度の耳石黄斑変性が症例の 25% で認められました。前庭水腫は症例の 25% に存在し、内リンパ管閉塞が 1 例ありました。注目すべきことに、EDTA脱灰プロセスのため、耳障害（耳石膜上または浮遊）を評価できませんでした。したがって、BPPV または耳の損傷については評価できませんでした。

テスト

脳震盪が難聴や耳鳴りを引き起こす可能性があることは長い間認識されてきました。シュクネヒトの猫に関する上記の研究では、最も一般的に発生する難聴は、3 ～ 8 kHz にノッチを伴う感音性難聴であることが確認されました。これは、職業上の騒音性難聴で見られるものと非常によく似ています。 553,286 人の外傷性脳損傷患者を対象とした台湾国民健康保険データベースの最近のレビューでは、外傷性脳損傷のない患者 110 万人と比較して、外傷性脳損傷患者では難聴のリスクが 2.125 倍高いことが実証されました 。最も一般的なトラウマの原因は自動車事故でした。

内耳前庭機能を評価するためのより良い手段が開発されるにつれて、脳震盪に続発するめまいや回転性めまいの原因として内耳がますます認識されるようになりました。内耳は 10 個の別個のセンサー (各側に前方、後部、水平半規管 (SCC)、各側に卵形嚢と球形嚢) で構成されており、使用される刺激の周波数と種類に応じてそれぞれ異なる反応をします。これらの各センサーを応答スペクトルで評価する能力は大幅に向上しましたが、まだ表面をなぞっただけです。これらのセンサーの検査は多くの臨床現場で利用可能であり、脳震盪後のめまいに関するほとんどの研究では厳密な前庭検査が採用されていません。 PCD を評価するほとんどの研究では、前庭機能のこのような客観的な尺度が含まれておらず、代わりに身体検査の尺度やベッドサイドのバランステストが選択されています。これらの検査は役に立ちますが、前庭機能を慎重に分析するための感度/特異性および客観性に欠けています。その結果、前庭末梢端器官は無視されることがよくあります。

脳震盪後の前庭検査を調べた研究では、高い確率で機能不全が発生することが日常的に判明しています。最も広く評価されているのは水平 SCC です。水平 SCC 機能は、頭部の水平回転から前庭入力を提供することです。最も広く評価されている反射は、水平 SCC の前庭眼球反射 (VOR) です。これは、水平方向の頭の動きによる網膜の滑りを防ぐための手段です。頭部外傷後の患者にカロリー検査 (水平 SCC VOR の極低周波応答範囲) を使用した研究では、患者の 14 ～ 90% に異常があることが実証されています 。カロリー検査の周波数範囲は生理学以下であり、より高い生理学的周波数範囲を検討した研究はほとんどありません。動体視力 (生理学的範囲内の頻度) を調べた研究では、検査を受けた子供の 57% に異常な結果が得られ、90% に特定の前庭検査異常があることがわかりました。しかし、その研究では、カロリー検査で異常があったのは 14% のみでした。
他の SCC (後部および前部)、卵形嚢および球形嚢はあまりよく評価されていません。最近まで、上方および後方 SCC を評価する手段は限られていました。ビデオ ヘッド インパルス テスト (vHIT) の出現により、各 SCC を個別にテストできるようになりました。ただし、これは生理学的周波数範囲を超える周波数で発生します。同様に、卵形嚢と球形嚢の機能の検査も制限されています。前庭誘発筋原性電位検査は、最近、より多くの施設で採用されています。また、前庭誘発筋原性電位は刺激として音を使用しますが、これは卵形嚢や球形嚢に対する運動や重力といったより生理的な刺激とは異なります。主観的視覚垂直テスト、そして最近ではビデオ眼球カウンターロールテストは、将来、卵形嚢機能を評価するためのより定量的でより生理的な刺激を提供する可能性があります。卵形嚢と球形嚢はSCCよりも頭部損傷を受けやすいと提案する者もおり、耳石器官を評価するためのより良い手段の重要性を指摘した。
中枢前庭機能障害の検査は、脳震盪直後には異常を示すことがよくありますが、ほとんどの患者では頭部損傷後 6 か月までに正常化するようです 。これらの検査はめまいの症状と相関があると想定されていますが、この証拠は末梢前庭系の場合よりもはるかに堅牢ではありません。

非前庭障害

すべてのめまいが前庭系に起因するわけではありません。前述したように、「めまい」という症状は明確に定義されていません。場合によっては、めまいを訴える患者が、立ちくらみ、不安定さ/バランスの崩れ、またはその他の異常で説明しにくい感情に気づいていることがあります。このような漠然とした症状について、臨床医が留意すべき前庭疾患以外の疾患がいくつかあります。
中等度および重度の外傷性脳損傷患者では、下垂体機能不全とその後の下垂体ホルモン欠乏症の発生率が 33 ～ 50% にも達する可能性があります 。
脳震盪患者の発生率は10%近くとはるかに低いですが、脳震盪患者の数が膨大であるということは、重度および中等度の外傷性脳損傷患者に見られるよりも脳震盪後に下垂体機能不全を患う患者の数がはるかに多いことを意味します。臨床医は、症状の発現が徐々に、頭部損傷の日から遅れる可能性があることに留意する必要があります。脳震盪後のめまい患者において、改善が見られない場合は、 内分泌の評価を考慮する必要があります。
心血管調節障害を引き起こす自律神経失調は、めまいを引き起こすことがあります 。中等度および重度の外傷性脳損傷患者における自律神経機能障害が最も研究されていますが、軽度外傷性脳損傷患者の間でも同様に報告されています。ほとんどの場合は直接的な治療を行わなくても治りますが、自律神経失調症の問題が長引く人もいます。この状況では、自律神経機能不全の治療法として最大値以下の運動が処方されています。

中枢前庭障害

中枢性疾患の中で最も関係があるのは脳震盪そのものです。中央前庭経路の DAI が前庭系に影響を及ぼし、めまいを引き起こす可能性があると合理的に想定されてきました。眼球運動検査の異常は、中枢前庭機能障害の代用として使用されてきました。中枢前庭障害を示唆する検査には、追跡追跡、サッカード検査、視運動検査、注視、近点輻輳、眼振抑制不能（自発眼振またはカロリー検査によって引き起こされる）の異常結果が含まれます。この状況を複雑にしているのは、眼球運動検査の結果に影響を与える可能性のある薬剤の使用です。脳震盪後のめまいにおける中枢前庭検査の異常を調べた研究では、患者の 5 ～ 45% で異常所見が認められています。しかし、脳震盪の数日後には、眼球運動異常の発生率が 90% に近づく可能性があります。中枢所見の頻度は脳震盪後 6 か月を超えると低下するようであり、脳震盪の多くが自然に解決することを示唆しています。上述したように、動眼機能障害は DAI から生じることもありますが、動眼神経 (III、IV、VI) への直接的な損傷からも生じる場合があります。このような患者は、多くの場合、マイクロプリズム レンズで症状を軽減できます。
脳震盪後のめまいの状況では、他の中枢プロセスが発生する可能性があり、実際に発生します。片頭痛は一次性疾患または二次性疾患である可能性がありますが、脳震盪後の片頭痛の存在は一次性片頭痛の診断とは異なる場合があります 。前庭症状を伴う片頭痛の一種である前庭片頭痛も、通常は同じ方法で治療されます。頭蓋内圧亢進症、特に肥満患者や小児においては、肥満の蔓延が増大していることを念頭に置いて検討する必要があります 。続発性正常圧水頭症 (NPH) のほぼ 3 分の 1 (29%) は頭部外傷が原因であると考えられています 。症状の発現はあまり典型的ではなく、損傷時から遅れて起こりますが、特発性NPHよりも外科的介入によりよく反応するようです。キアリ I 型奇形は、脳震盪後の症状のために MRI 検査を受けた小児 427 人中 8 人に見られました 。この研究の臨床的関連性は不明ですが、このような以前は無症候性の病変が悪化した可能性を排除することはできません。しかし、ワンら は、キアリの 12.9% が軽度の頭頸部損傷の直後に症状を呈したと報告しました。

固定された末梢前庭障害

末梢前庭機能が突然失われると、すぐにめまいが始まります。この病変が固定され、変動がない場合、患者はほぼ即座に中心代償を発症し始めます。欠損の重篤度は症状の持続期間に影響を与え、欠損がより重度であれば中心的な代償が起こるまでに長い期間を必要とします。これらの患者は、多くの場合、最初の 3 週間を過ぎても症状が現れますが、受傷後 3 か月までに大幅な改善が見られるはずです。迷路脳震盪、ほとんどの側頭骨骨折、および蝸牛前庭神経牽引損傷は、臨床的にこのような形で現れます 。全員がさまざまな程度のめまい、難聴、耳鳴りを経験します。この治療は、中枢前庭代償の強化を目的としています。前庭抑制薬と前庭リハビリテーション療法の廃止により、このプロセスが促進されます。めまいとめまいの結果は非常に良好です。ただし、これらの患者は一般に、前庭リハビリテーション演習を使用すると、めまいがより早く解決します。難聴と耳鳴りは解決または改善を示す場合がありますが、耳鳴りと難聴が長期にわたって持続することが一般的です。

変動する末梢前庭障害

このグループの特徴的な訴えは、回転性めまいの症状です。しかし、すべての患者、特に頭部外傷後の患者が自分の症状をうまく説明できるわけではありません。受傷後 3 ～ 6 か月を超えても PCD が持続する患者では、このグループが優勢です。これまでのところ最も一般的な変動性前庭障害は BPPV です。その他の疾患には、裂開/瘻孔症候群や遅発性内リンパ水腫などがあります。
BPPV は、PCD を引き起こす最も一般的な内耳疾患です。脳震盪患者における BPPV の有病率は 10 ～ 57%  です。これは、調査が不十分であるか、評価前の自然解決が原因で、BPPV 症例が過小評価されている可能性があります。 BPPV の古典的な症状は、位置的に誘発される回転性めまいのエピソードであり、不規則な不規則な発現パターンを持ち、めまいの原因について患者を混乱させます。これは、BPPV に見られる疲労現象によるものです。挑発的な姿勢を繰り返してもめまいやめまいは生じません。めまいの典型的な潜伏期間は、挑発的な姿勢に移行してから 2 ～ 5 秒で、持続時間は通常 15 ～ 30 秒です。診断はディックス・ホールパイク手技中に行われ、影響を受けた耳を下にした方向性回転眼振が示されます。

BPPV のほとんどのケースは自然に解決するため、治療は必要ありません。自然に解決しない場合には、さまざまな小管の位置を変える手技が非常に効果的ですが、その中でエプリー手技が最も一般的です。
BPPV の場合、最も一般的なタイプは片側性後半規管炎、つまり片耳の後半規管内に浮遊する耳石です。しかし、PCD では、非定型管 BPPV (水平管および前半規管)、複数の管の関与、両側性 BPPV、および再発性 BPPV の発生率がはるかに高いことがわかります 。症状の現れとディックス・ホールパイク法による診断所見は、これらの変異ではかなり異なり、治療がより困難になります。 PCD BPPV が解消または持続しない場合は、別の内耳疾患 (内リンパ水腫や裂開/瘻孔など) に続発する BPPV の可能性を考慮する必要があります。この状況では、根本的な原発病理が解決しない限り、適切な小管位置変更操作にもかかわらず、BPPV が持続/再発します 。 BPPV は難聴、耳鳴り、耳閉感を引き起こさないことに注意することが重要です。これらの症状が存在する場合、臨床医は追加の診断を探す必要があります。

迷路裂開および外リンパ瘻（LD/PLF）が PCD に見られる場合は、一般に前庭リハビリテーション療法に反応せず、再発性 BPPV の原因となる可能性があります。 PCD 患者における LD/PLF の特徴的な症状は、緊張によるめまいとめまいです。トゥリオ現象（音によるめまい/めまい）について説明する人もいます。関連する症状には、耳閉感、難聴（変動する場合もあります）、自動音声、耳鳴りなどがあります。診断検査では、特定の挑発的な前庭検査で異常な結果が示される場合があります。これらの検査の中には、頸部および眼の前庭誘発筋原性電位、プラットフォーム圧力検査、鼻または声門のバルサルバ検査、瘻孔（ヘネベルト）検査、およびトゥリオ検査などがあります。迷路裂開患者の場合、高解像度 (mm 未満のスライス厚) CT スキャンにより、内耳の一部に骨が存在しないことがわかります。裂開の最も一般的な部位は上半規管ですが、後半規管裂開、蝸牛顔面裂開、頸動脈蝸牛裂開、内耳道蝸牛裂開などの他の部位も関係していると考えられています。側頭骨の非変位骨折は、LD/PLF 症候群を引き起こす可能性があります 。また、正円窓または楕円窓の外リンパ瘻は通常の CT スキャンで検査され、上記 と同じように表示されることにも注意してください。

LD/PLF の初期治療には、限られた時間の床上安静を含む緊張 (または挑発的な刺激) の除去が含まれます。炭酸脱水酵素阻害剤と利尿剤も一部の患者に使用され、成功しています。このような医学的措置を講じても症状が持続する場合には、外科的修復が必要になる場合があります。

蝸牛および前庭系の内リンパ水腫は、脳震盪後の多数の側頭骨標本で証明されています。 「続発性内リンパ水腫」(SELH) という用語が使用されているのは、これが迷路脳震盪の病理における後期/慢性的な進展の 1 つであると考えられているためです 。臨床的には、これらの患者は脳震盪後数週間または数か月後に聴覚の悪化とめまいを引き起こす可能性があり、メニエール病に似ています。これらの PCD 患者は、障害の性質が変動するため、前庭リハビリテーション療法にも反応しません。前庭検査では、末梢前庭系の機能不全の証拠が証明されることがよくあります。難聴では、低周波変動性難聴が頻繁に現れ、蝸電図が異常になることがよくあります。 SELH と LD/PLF の臨床的な違いの 1 つは、症状が現れるタイミングです。どちらも難聴とめまいの進行を示す可能性がありますが、LD/PLF は通常、早期に発症します。 SELH は頭部損傷後数週間から数か月後に発症します。
SELH の治療は基本的に原発性メニエール病と同じです。保存的医学療法は、食事の変更、利尿薬、および急性前庭症状の対症療法を対象としています。外科的治療は、最大限の医学的管理にもかかわらず難治性のめまいを患っている人に限定されています。

脳震盪後 3 週間以内

脳震盪患者の推定 85 ～ 90% は、受傷後数日から数週間以内に症状が回復します。したがって、これらの「早期リゾルバー」はテストを受けず、テストを受ける必要もありません。証明された治療法はありませんが、迷路裂開/瘻孔の悪化を防ぎ、患者が回復する間に二度目の脳震盪を防ぐために、脳と体の休息を推奨することは理にかなっていると思われます。急性合併症が除外されたら、このグループには支持療法を受ける必要があります。脳震盪後のめまいが 3 週間を超えて続く場合は、より積極的な治療を開始する必要があります。

脳震盪後 3 週間から 3 か月

3 週間を超えて持続する PCD を引き起こす最も一般的な疾患は BPPV です。小管再配置による適切な治療は、このグループの患者に大きな利益をもたらします。固定された末梢前庭障害と中枢前庭機能障害は、この期間中に改善が見られます。この期間の前庭リハビリテーション療法は、中枢前庭代償を促進するのに役立ちます。最大下運動療法は自律神経機能障害の解決にある程度の効果があるようです。通常、脳震盪後 3 週間から 3 か月の間に PCD 患者に必要なのはこれだけです。この期間中、重度の固定された末梢前庭障害を有する患者であっても、PCD の改善が実証されるはずです。より重度の前庭喪失患者は、この時点を超えても改善が続く可能性があり、このグループでは継続的な前庭リハビリテーション演習が正当化される可能性があります。ただし、3 か月を超えて長期にわたる回転性めまいや重大な PCD の目立たない症状がある患者には、さらなる注意が必要であり、医学的介入および/または外科的介入が必要になる可能性があります。
ホッファーらは、めまいを伴うmTBI患者58人を対象とした前向き研究で、受傷後1～3日以内に評価を行った。 前庭リハビリテーション療法の有効性を実証しました。外傷後頭位めまい症グループ（患者の 28%）には、BPPV を除いて客観的な前庭所見がありませんでした。仕事に復帰して症状が寛解するまでの平均期間は 1 週間未満でした。残りの患者にはVOR異常の客観的証拠があり、外傷後の片頭痛関連めまい（41％）と外傷後の空間見当識障害（19％）の2つのグループに分けられた。 6～8週間の前庭リハビリテーション療法後、片頭痛群の84％、空間見当識障害群の27％で症状が大幅に改善し、客観的VOR検査で改善が見られました。症状が解消するまでの平均時間は、片頭痛グループでは 7.9 週間、空間見当識障害グループでは 39 週間でした。 2 人の患者 (3.4%) のみ (どちらも空間見当識障害グループ) は、研究の時点で 1 年を超えても症状が続いていました。

脳震盪から3か月後

脳震盪後 3 か月までに、固定された末梢前庭欠損および中枢前庭機能不全を有する患者は、前庭リハビリテーション療法によって大幅に改善または改善されるはずです。 BPPV は自然に解決するか、適切な治療を受ける必要があります。めまいの問題が持続または悪化している場合は、より積極的な評価を受ける必要があります。 MRI がまだ行われていない場合は、キアーリ奇形、正常圧水頭症、脳震盪に関係のないその他の偶然の病状など、上で説明した中枢性プロセスを除外するために実施する必要があります。定常圧性頭痛のある PCD 患者では、頭蓋内圧上昇の評価を考慮する必要があります。迷路骨の骨折、裂開、その他の異常がないかどうかを評価するには、側頭骨の高解像度 CT スキャンを実行する必要があります。下垂体機能不全の疑いがある場合は、患者を内分泌検査に紹介する必要があります。
純音および音声聴力検査、インピーダンス検査、蝸牛電図検査など、完全な聴力検査を完了する必要があります。難聴、特に非対称性難聴があると、内耳前庭機能障害の可能性が高まります。低周波損失は、特に遅延があり、変動の記録がある場合、SELH とより一致します。導電性コンポーネントによる低周波損失は、LD/PLF をより示唆します。 3 ～ 8 kHz で傾斜またはノッチのある高周波の感音損失は、迷路のような脳震盪を示唆します。

眼球運動機能（サッカード、OPK、追跡、注視）、半規管機能（カロリー検査、vHIT、回転検査）、耳石機能（cVEMP、oVEMP、SVV/H、眼球カウンターロール）の評価を含む完全な前庭評価を完了する必要があります。テスト）と姿勢（コンピュータ化された動的プラットフォーム姿勢撮影）など。迷路裂開または外リンパ瘻の証拠の検索（プラットフォーム圧力テスト、VNG 瘻テスト、Tullio テスト、鼻および声門のバルサルバ テスト）および BPPV のテスト（ディックス ホールパイク、側方ロール、マルチアキシャルポジショナルチェア）。回転研究（回転椅子と能動的頭部回転試験の両方）により、中心補償の状態が解明されます。より多くの検査を実施するほど、より多くのデータが得られ、個々の患者の PCD の病因を特定するのがより適切になります。
広範な評価の目的は、特定の病状に対する治療を指示することです。特定される病状は、他のいくつかの病状とともに、変動する末梢前庭型のものである傾向があります。一般に、治療は非医学的手段、薬物療法、および外科的介入で構成されます。ほとんどの患者は、非薬物療法と薬物療法でうまくいきます。より小さな部分では、変動する病変を安定させるために手術が必要になります。変動する前庭疾患が安定したら、前庭リハビリテーション療法が開始され、6 ～ 12 週間以内に大きな効果が現れるはずです。

耳石機能不全

耳石機能の臨床評価は昨今注目され始めたばかりですが、耳石器官 (卵形嚢と球形嚢) が最も損傷を受ける前庭感覚器官であると多くの人が示唆しています 。脳震盪後の耳石損傷の最も顕著な証拠は間接的なものです。 PCD の最も一般的な原因は BPPV であり、BPPV の病態生理学は卵形嚢からの耳の脱臼です。これは、卵形嚢に直接損傷があった場合にのみ発生します。現時点では、卵形嚢からの耳の除去がどのような影響を与えるのかを推測することしかできませんが、客観的な卵形嚢検査が改善され、より普及するにつれて、私たちは学ぶことになるでしょう。耳球形嚢は卵形嚢よりも損傷を受けやすいとされていますが、迷路内の解剖学的構造により、耳球形嚢は三半規管に伝わりにくく、BPPV を引き起こしません。
耳石の機能不全による症状は、三半規管の機能不全の症状とはまったく異なります 。三半規管の刺激は眼振や回転性めまいの症状を引き起こしますが、耳石の機能不全の症状はより微妙です。卵形嚢からの VOR は、眼球のねじれと眼球の非対称な垂直方向の静止運動を引き起こします。片側の異常な卵胞刺激は、かすみ目や複視を引き起こす可能性があり、頭の位置によってさらに悪化する場合があります。機能不全は、oVEMP、SVV 検査、および眼球カウンターロール検査で特定できます。これらの患者の中には、マイクロプリズム レンズに対する反応によって間接的に特定できる人もいます。嚢状反射は主に前庭脊髄反射を介して姿勢筋に対して行われます。嚢胞の機能不全により、バランスが崩れたり、揺れたりする感覚が失われることがよくあります。異常な嚢状反応は、cVEMP およびコンピューターによる動的な造影検査で特定される場合があります。

まとめ

脳震盪の後はめまいがよく起こります。ほとんどの症例 (85 ～ 90%) は、治療を行わなくても最初の 3 週間で回復します。 3 週間以内に解決しない場合は、小管の再配置を伴う BPPV の評価を実行する必要があります。それ以外の場合、患者は前庭リハビリテーション療法を開始する必要があります。脳震盪後 3 か月で、中枢前庭機能障害および固定末梢前庭障害のほとんどの症例は解消されるか大幅に改善されます。 3 か月経っても依然として顕著な症状が残っている患者の場合は、より広範な評価が必要です。持続的な問題を抱えている人の大多数は、変動性前庭障害とその他の少数の障害を抱えている人です。徹底的な前庭聴覚検査を実施し、これらの患者に対して疾患別の治療法を導入する必要があります。この形式を使用すると、解決するであろうほとんどの患者に対する不必要な評価を排除し、詳細な評価と治療が必要な患者にリソースを振り向けることができます。