20240526: 前庭生片頭痛・平衡障害・BPPV
片頭痛とめまいの間には、19 世紀初頭から長年にわたり関連があることが知られています。しかし、めまいと片頭痛の関連についての正式かつ体系的な研究が確立されたのはごく最近のことである。 Neuhauserら による論文が発表され、片頭痛に関連する発作性前庭症状の明確な実体がより明確に定義され、その用語が広く使用されるようになりました。それ以来、片頭痛性めまい、片頭痛関連めまい など、さまざまな用語が、この新たに定義された独自の臨床実体を説明するために使用されています。しかし、最終的には2012年になってようやく「前庭性片頭痛」という用語が専門家の合意により採用され、用語と診断の統一のための診断基準が確立されました。
「前庭症状」という用語は、めまい、ふらつき、不安定感、平衡障害など、さまざまな患者の症状を定義するために使用されます。さまざまな用語の定義については専門家の合意が得られています。前庭症状は、前庭系の基礎疾患から生じます。従来、前庭症状は末梢性前庭疾患と中枢性前庭疾患に大別されます。
末梢前庭障害は病院を訪れる患者のかなりの割合を占める傾向があるため、めまいを感じている患者（ある研究では最大 88 パーセント）の診察と評価では、伝統的に耳鼻咽喉科が最初の窓口となっています。その結果、耳鼻咽喉科では、前庭性片頭痛を含む中枢前庭障害の患者が相当数診察されることになります。前庭性片頭痛は、耳鼻咽喉科、神経科、聴覚前庭医学（利用可能な場合）にまたがる疾患です。その結果、患者は複数の専門医の診察を受けることになり、診断と治療にかかる時間、および関連する併存疾患が増加する可能性があります。
研究では、前庭性片頭痛の生涯有病率は成人人口の1％から2.7％の間であると推定されています。めまいの2番目に多い原因として説明されている。
自発性めまいの最も一般的な原因であり、めまいの最も一般的な神経学的原因です。ある研究では、神経科クリニックで片頭痛患者の 10.3% が前庭性片頭痛と診断されました。
前庭性片頭痛は女性に多く見られる傾向があり、過去 12 か月以内に平衡感覚またはめまいの問題を抱えた典型的な患者と比較して、平均年齢が若い人に発症します。40 歳未満、頭部外傷の既往歴、不安またはうつ病の既往歴、および女性であることはすべて、前庭性片頭痛の発症確率の増加と関連しています。難聴および心血管疾患はリスク増加と関連していませんでした。
最近、この特異な症状に対する認識、関心、研究が高まっています。しかし、前庭性片頭痛という病気は、依然として十分に認識されておらず、診断も管理も不十分で、診断率はわずか 1.8 パーセントと低くなっています。
前庭性片頭痛の臨床的特徴
前庭性片頭痛は、5分から72時間まで持続する前庭症状の不連続な発作として定義されます。バラニ協会と国際頭痛協会の診断基準は幸いなことに、診断プロセスを支援する強固な枠組みを提供します。
前庭性片頭痛は比較的幅広い症状を呈しますが、発作中に片頭痛が起こることは必須ではありません。発作中に片頭痛が起こる患者は 50% 未満で、症状もそれほど重くない傾向があります。 片頭痛が伴う場合でも、頭痛と前庭症状の間には一時的な乖離がある場合があります。そのため、この病状の診断は困難となる可能性があります。
患者は広範囲の前庭症状を訴える可能性があり、発作を説明することが困難になることがあります。Behらは、一部の患者は発作中に最大 6 種類の異なる前庭症状を訴えると報告しました。
患者は誘発性および/または自発性のめまい発作を呈することがある。誘発性めまいには、位置誘発性、頭の動き誘発性、または視覚誘発性の発作が含まれる。これは一般的な症状である可能性がある。良性発作性頭位めまい症 (BPPV) と間違われることがあります。診断の混乱を減らすには、頭位テスト、眼振の評価、定期的なフォローアップが重要です。自発性めまい症は、回転性めまい症を含むさまざまな前庭症状として現れることがあります。
発作中は光恐怖症と音恐怖症がよく起こり、診断基準の一部となっています。耳鳴りや耳閉感などの聴覚症状も発作中に起こり、発作間欠期に持続することがあります。持続的で測定可能な難聴が起こる可能性はありますが、まれです。
前庭性片頭痛の評価
前庭性片頭痛は、急性のめまいを呈する患者に臨床医を支援する診断アプローチである「TitrATE」の頭字語を導入した際に Newman-Toker と Edlow (2015) が定義したように、発作性前庭症候群の典型です。この頭字語は、タイミング（めまいを急性、反復性、慢性に分類）、トリガー（頭位などの明らかなトリガーを特定する）、ターゲット検査（眼球運動を含む標的神経耳科学検査）を表しています。ただし、前庭性片頭痛は、初めて発症したときに急性前庭症候群に似た急性症状を呈することもあります。
詳細な患者の病歴と臨床検査は、診断プロセスの基礎となります。頭字語「SO STONED」は、前庭疾患の患者から病歴を聴取し、症状を明確に定義するのに役立ちます。臨床医が適切な診断を下せるよう、病歴の重要な側面を構造化された形式で網羅しています。意味は次のとおりです。症状 – 症状の種類と性質、頻繁 – 発作の頻度、発症 – 症状が始まった経緯と時期、誘因 – 症状を誘発または悪化させる要因、耳科学 – 関連する耳科学的な症状、神経学 – 関連する神経学的症状、進展 – 発症からの症状の進行、および期間 – 特に断続的な場合、症状がどのくらいの期間続くか。
前庭症状の既往歴があるすべての患者に対して、病歴聴取に加えて、脳神経評価、眼球運動、体位テストを含む詳細な神経耳科学検査を実施する必要があります。
二重の病状が存在することもあり、特定の患者ではメニエール病が同時に確認されるほか、片頭痛障害では BPPV の発生率が高くなります。
前庭性片頭痛の診断は、症状が現在の診断基準に準拠していることに基づいて行う必要がありますが、症状は他の同様の病状では説明できないという注意点があります。ただし、他の前庭障害と症状が広範囲に重複する可能性があることに留意することが賢明であり、必要に応じてこれらを考慮し、適切に調査する必要があります。
したがって、検査は診断プロセスの重要な部分であり、後蝸牛、小脳橋角、脳幹、小脳の病理を特定するための頭部および内耳道の磁気共鳴画像検査が含まれます。
前庭性片頭痛とメニエール病には症状の重複がかなりある可能性がありますが、現在、この 2 つの病状を確実に区別できる決定的な検査はありません。聴力検査は、前庭症状を呈するすべての患者で考慮すべき重要な検査です。聴力検査は、特に後期段階では、前庭性片頭痛とメニエール病の区別に役立ちます。メニエール病の診断には聴力検査による片側難聴の確認が必要ですが、前庭性片頭痛ではこれが予想される特徴ではないか、両側性である傾向があるためです。
急性前庭性片頭痛発作中、ビデオフレンツェル評価またはビデオ眼球運動検査により、病的な自発性眼振または中枢性頭位眼振が明らかになることがあります。ある研究では、患者の最大 70 パーセントでこれが確認されました。頭位眼振を含む発作間欠期眼振も患者の約 42% に認められます。
前庭機能検査は、関連する末梢前庭機能障害を判定するのに役立ちます。ある研究では、発作間欠期に、前庭性片頭痛患者の最大 42 パーセントで温度検査結果が異常でした。著者自身の経験と、地元で実施された未発表の研究で報告されているように、前庭性片頭痛患者の最大 30% が、一連の前庭機能検査で前庭機能障害を示しました。三半規管機能障害を示す前庭機能検査の異常な結果は、前庭性片頭痛患者に対する長期の薬物治療の必要性を予測するものでした。これらは、その後に前庭リハビリテーションの恩恵を受ける可能性のある患者にとっても有用な指標です。ただし、メニエール病患者でも前庭機能検査の異常所見が比較的多く見られることに留意する必要があります。ただし、一部の研究結果では、この患者群ではより大きな異常が示唆されています。
患者の病歴に上半規管離開（SSCD）の疑いがある場合は、側頭骨の高解像度コンピュータ断層撮影、頸部および/または眼の前庭誘発筋電位検査を検討する必要があります。
臨床医は、同じ患者に頭痛と前庭症状が同時に現れたとしても、その症状は人口に広く見られる症状ですが、必ずしも前庭性片頭痛と診断されるわけではないことにも注意する必要があります。別の一次性または二次性頭痛疾患の特徴づけと治療のために、神経科へのさらなる紹介を検討する必要があります。さまざまなタイプの頭痛に関する詳細情報は、英国頭痛学会のガイドラインに記載されています。
前庭性片頭痛の管理
ランダム化比較試験が不足しているため、前庭性片頭痛の管理に関する質の高いエビデンスは明らかに不足しています。最近のシステマティックレビューとメタアナリシスでは、分析に含めるのに十分な結果指標を持つ研究は 13 件しか特定できませんでした。そのため、現在、前庭性片頭痛の管理は専門家の意見、症例シリーズ、回顧的研究および観察研究に基づいています。ただし、片頭痛に関する質の高い研究も相互参照し、前庭性片頭痛の管理に慎重に適用することができます。
前庭性片頭痛の患者は、症状コントロールを改善するために長期的な生活習慣の改善の重要性についてカウンセリングを受ける必要があります。これには、規則正しい睡眠、有酸素運動、ストレス管理、規則的な食事、カフェインなどの明らかな誘因を特定して回避するための日記の付け方などが含まれます。また、片頭痛予防に効果がある特定のサプリメントの使用に関するエビデンスもあります。
前庭性片頭痛によるめまい発作が頻繁に起こり、日常生活に支障をきたす場合は、個々の発作を治療することはできないため、片頭痛予防治療を検討する必要があります。前庭性片頭痛患者に片頭痛予防治療を開始する時期は明確に定義されていません。しかし、米国頭痛学会の片頭痛に関する合意声明およびガイドラインでは、急性期治療にもかかわらず日常生活に重大な影響がある場合、および発作の頻度と重症度が著しい場合に予防を検討することを推奨しています。1 か月に 2 日でもひどい頭痛がある場合、トリプタンを 1 か月に 10 日以上使用している場合、または非ステロイド性抗炎症薬または鎮痛剤を 15 日以上使用している場合は、予防を検討できます。これらの推奨事項は、片頭痛予防を決定する際に前庭性片頭痛患者グループに慎重に適用することができます。
前庭性片頭痛の症例における片頭痛予防治療の研究は依然として限定的です。前庭性片頭痛の片頭痛予防を調査する唯一のランダム化比較試験は、プラセボに対するメトプロロールの明確な利点が認められなかったため、早期に中止されました。
フルナリジンなどのカルシウム拮抗薬など38 種類の 薬剤が前庭性片頭痛患者に有効な予防薬であることが示されています。シナリジンは抗ヒスタミン薬でもあるため、前庭鎮静作用の可能性があり、長期使用は避けるべきです。
13 件の研究のメタ分析では、前庭性片頭痛患者を対象に上記のすべての治療オプションが検討されました。すべての治療法で改善が見られましたが、研究と症状のばらつきを考慮すると、それ以上の結論を導き出すことはできませんでした。最近の包括的な治療オプションのレビューでは 23 件の研究が特定されましたが、同様に、質の高い研究と証拠を特定することは困難であることがわかりました。それでも、いくつかの健全な実践的なアドバイスが提供されました。
•前庭性片頭痛は、5分から72時間持続する断続的な前庭症状を特徴とする。•片頭痛がなくても発作が起こることがある
•バラニ協会の基準は診断に役立つ
•聴覚前庭検査と画像診断は診断において重要な役割を果たす
•管理は、個々の発作の治療と片頭痛予防を含む総合的なものである。
セロトニンおよびノルアドレナリン再取り込み阻害剤であるベンラファキシンは、前庭性片頭痛発作を軽減する上でアミトリプチリンやプロプラノロールと同等の効果があることが示されており、気分障害を併発している患者に有効である可能性があります。すべての研究において、片頭痛予防薬の有効性と忍容性に関して、ある程度の異質性が示されています。片頭痛予防薬は、患者のニーズ、併存疾患、病歴、副作用プロファイルに応じて選択する必要があります。
前庭性片頭痛患者に対する前庭リハビリテーションとエクササイズの役割は、いまだに決定的ではありません。最近のレビューでは、すべての研究で前庭リハビリテーションとエクササイズに関連する改善が示されたにもかかわらず、研究の質がさまざまであることを考えると、証拠は依然として不明確であることが確認されました。筆者自身の経験では、関連する末梢前庭障害がある場合、および/または関連する視覚過敏および頭部運動不耐性のために脱感作が必要な場合に、前庭リハビリテーションが役割を果たす可能性がある。
前庭性片頭痛は、特徴的で、現在ではよく認識されている一般的な診断単位であり、障害を引き起こす断続的な前庭症状を引き起こします。前庭性片頭痛の患者は、急性期に紹介された場合、または外来診療所で耳鼻咽喉科チームによく診てもらいます。診断率は依然として低いままです。しかし、幸いなことに、この疾患の認識を向上させるために、現在では明確でよく定義された診断基準があります。前庭性片頭痛は除外診断であり、他の前庭疾患と症状がかなり重複しているため、聴覚前庭検査や画像診断を含む詳細な臨床評価と調査が不可欠です。
前庭性片頭痛の患者は、診断とさらなる治療のために、耳鼻咽喉科から聴覚前庭医学または神経科に紹介されることが多い。聴覚前庭医学または神経科の専門医は、地元では利用できない可能性がある。紹介後の診断と治療開始の遅れは、一般的に身体的および心理社会的併存疾患につながる。したがって、早期の暫定診断、カウンセリング、およびさまざまな治療オプションは、その後の罹患率を減らすのに非常に効果的である可能性がある。より専門的なめまいクリニック、神経科医、または聴覚前庭医師に紹介される場合でも、これらはあらゆる耳鼻咽喉科で検討されるべきである。
前庭性片頭痛の治療は多面的であり、急性発作の管理、誘因管理を含む生活習慣の修正、発作が頻繁で障害を伴う場合の片頭痛予防の検討、BPPV や末梢前庭障害などの関連する前庭疾患の治療とリハビリテーションが含まれます。
併存する気分障害の認識と治療も、前庭性片頭痛患者の総合的な管理において極めて重要な側面です。心理学、理学療法、聴覚学サービスを含む幅広い学際的チームはすべて、ベストプラクティス管理において重要な役割を果たします。