20240229 : 円回内筋・正中神経・絞扼障害・解剖学的破格

円回内筋 (PT) は、前腕筋肉の表層のほとんど外側に位置する紡錘状の筋肉です (Moore and Dalley 2010 ; Bergman et al. 2015 )。上腕骨と尺骨という 2 つの頭があります。上腕骨頭は、腕の内側筋間中隔と上腕骨の内側上顆に近位で取り付けられます。尺骨頭は鉤状突起に由来します。両方の頭部は斜め下に伸び、合流して共通の屈筋腱を形成し、橈骨の側面の中央に挿入されます (Moore and Dalley 2010 ; Bergman et al. 2015 )。通常、橈骨動脈は PT 腱の前を通過します。ただし、まれに橈骨動脈が PT の後方を走行する場合があります (Wysiadecki et al. 2017 )。

PT は、PT の頭の間を通過し、浅指屈筋の下を移動する正中神経 (MN) によって神経支配されています (Moore and Dalley 2010 ; Bergman et al. 2015 )。肘部領域では、PT を通るこの狭い通路が、回内筋症候群として知られる MN の圧迫または閉じ込めの場所となる可能性があります。この問題は依然として臨床的に重要です。磁気共鳴画像法と超音波検査は正中神経絞扼の診断を容易にしましたが (Chen et al. 2011 ; Asheghan et al. 2016 ; Zamborsky et al. 2017 )、回内筋症候群は見落とされやすく、より頻繁に発生する手根管症候群と間違われる可能性があります。 (Lee および LaStayo 2004 ; Bilecenoglu et al. 2005 ; Dang および Rodner 2009 ; Afshar 2015 ; Vymazalová et al. 2015 )。回内筋症候群は、PT 領域の痛み、感覚異常および正中神経支配領域の感覚異常または麻痺を伴って現れることがあります (Lee および LaStayo 2004 ; Bilecenoglu et al. 2005 ; Andreisek et al. 2006 ; Dang and Rodner 2009 ; Miller and Reinus 2010 ; Vymazalová et al. 2015 )。

前腕の近位部分における MN の絞扼症候群は、とりわけ PT 筋肉の形態学的多様性によって引き起こされる可能性があります (Bilecenoglu et al. 2005 ; Vymazalová et al. 2015 )。円回内筋症候群は、PT の筋肉または PT の上腕骨頭の表面から伸びる線維帯による正中神経の圧迫に関連する複雑な神経障害群です。前腕の近位部における MN の圧迫は、次の解剖学的構造によって引き起こされる可能性があります。起始部が 2 つある PT 筋、浅指屈筋の近位アーチの存在、肘前窩の線維裂傷、または肘前窩の線維裂筋異常なストラザー靱帯（Bilecenoglu et al. 2005 ; Camerlinck et al. 2010 ; Afshar 2015 ; Vymazalová et al. 2015）。前腕の近位部分における MN の圧縮の考えられる 1 つの形態は、PT の上腕骨頭と尺骨頭の変動によって引き起こされます (Bilecenoglu et al. 2005 ; Andreisek et al. 2006 ; Xing and Tang 2014 ; Asheghan et al. 2016年）。

PT の形態の変化と MN の形態および前腕の長さとの関連

2 種類の PT 起源が観察されました。36 例 (72%) では、PT の上腕骨頭は上腕骨内側上顆と内側筋間中隔から起始していました 。残りの 14 標本 (28%) では、その起始は上腕骨内側上顆にのみありました 。PT が上腕骨内側上顆と内側筋間中隔の両方から始まった場合の前腕の平均長さ (288 ± 20 mm) は、PT の起点が上腕骨内側上顆のみにあった場合 (306 mm ± 12) よりも有意に短かった。p = 0.0088)。さらに、前者のグループでは、PT 起点が上腕骨内上顆のみに位置する標本 (6.3 ± 0.7 mm) よりも MN が有意に薄かった (5.6 ± 0.6 mm) ( p = 0.003)。PT の尺骨頭は 43 肢 (86%) に存在し、すべてのケースで尺骨の鉤状突起に由来していました。尺骨頭が存在しない前腕は、存在する前腕よりも有意に長く (310 ± 10 mm vs. 294 ± 20 mm; p = 0.0397)、有意に広い神経 (6.2 ± 0.2 mm vs. 5.9 ± 0.7) を持っていました。

PTに対するMNコースの種類

正中神経は、PT に関連して 3 つの経過変化をたどることが観察されました。１．MN が PT 筋の 2 つの頭の間を通過した: 37 例 (74%)

２．MN が PT の 2 人の頭の下を通過した: 6 件 (12%) 。
３．PT は上腕骨頭のみを有し、MN は上腕骨頭の深部まで到達しました: 7 例 (14%) 。

MN 経過のタイプに応じて、分析された測定値のいずれにも有意な差はありませんでした 。ただし、MN の直径と前腕の長さ ( R 2 = 0.60、p = 0.0001)、および PT 筋の橈骨頭 ( R 2 = 0.59、p = 0.0001) との間には、有意な正の相関が観察されました。尺骨頭の長さ ( R 2 = 0.24、p = 0.1291)。
一方、顆間線から MN の通過までの距離と尺骨頭の長さの間にのみ、有意な負の相関が見られました ( R 2 = −0.47、p = 0.0014; R 2 = 0.27、p =前腕の場合は 0.0625、 橈骨頭の長さの場合はR 2 = −0.01、p = 0.9823）

MNからPTへの筋枝

MN から生じる PT への筋枝の数にいくつかの変異が見つかりました。PT の両方の頭部が存在する場合、PT 神経支配パターンには 3 つのタイプがあります。タイプ I - MN の主幹から生じる 1 つの筋枝を持ち、このタイプは 7 つのケース (14%) で発生しました。 タイプ II - MN の主幹から生じる 2 つの筋肉の枝を備え、このタイプは 26 例 (52%) に発生しました -  MN の主幹から生じる 3 つの筋枝を伴うタイプ III では、このタイプは 10 例 (20%) に発生しました。

PT の上腕骨頭のみが存在するすべてのケース (7 ケース、14%) で、MN の主幹から生じる 2 本の筋枝が観察されました。選択されたパラメーターは、MN の筋枝の数と相関していました 。3 つの筋肉の枝が存在する場合、PT の前腕と橈骨頭の長さは著しく短く、MN 神経は他の 2 つのタイプに比べて著しく狭くなりました。ただし、2 つの筋肉の枝が存在する場合、PT の尺骨頭は他の 2 つのタイプよりも大幅に長くなりました。顆間線から PT 筋を通る MN の通過までの距離は、1 つの筋枝を持つタイプの方が他の 2 つのタイプよりも有意に長かった。

行動学に関しては、肘関節領域における MN の圧縮は、PT の形態、またはストラザー靱帯または上腕骨の顆上突起の存在と関連しています (Bilecenoglu et al. 2005 ; Camerlinck et al. 2010 ; Vymazalová et al. 2015 )。
ストラザー靱帯および顆上突起がまれに発生すること、または PT を通る MN の起こり得る経過を知らないことにより、この状態が手根管症候群などの同様の状態と誤診され、不適切な治療が行われる可能性があります ( Lee および LaStayo 2004 ; Vymazalová et al. 2015 )。尺骨頭がないことにより、MN が絞扼されるリスクが軽減される可能性があります。

私たちの研究では、PT 上腕骨頭の起源の種類の分布が以前の研究で特定されたものと同等であることが判明しました。Vymazalováらによる以前の研究。( 2015 ) は、本研究の症例の 72% と比較して、症例の 70.6% で PT が上腕骨内側上顆と内側筋間中隔の両方に付着していることを発見しました。同じ著者らは、症例の29.4%で上腕骨頭の単一起源が上腕骨内上顆にあると報告しており(Vymazalová et al. 2015 )、これも本研究で特定された28%に匹敵する。以前の研究 (Nebot-Cegarra et al. 1991 ; Vymazalová et al. 2015 )とは対照的に、両上腕骨頭を持つ PT の例は見つかりませんでした。
本研究では、PT の尺骨頭は常に尺骨の鉤状突起に由来していましたが、以前の研究では、調査された症例の 3.1% で上腕骨の滑車に付着していることが判明しました (Vymazalová et al. 2015 )。Nebot-Cegarra et al. ( 1991 ) および Vymazalová et al。( 2015 ) 尺骨頭の 3 つのタイプ、すなわち筋肉質、腱質、および混合型を特定しました。PT の尺骨頭は、形態学的に高い変動性を特徴としており、筋肉型 (Vymazalová et al. 2015 ) と腱型 (Nebot-Cegarra et al. 1991 ) の両方が優勢であることが判明しています。ただし、本研究では筋肉のタイプのみが見つかりました。臨床的観点から見ると、腱性尺骨頭は筋性頭よりもはるかに大きな張力を帯びており、正中神経への圧迫の度合いを高める可能性があるため重要です (Nebot-Cegarra et al. 1991 ; Vymazalová et al. 2015 )。 。PT 上腕骨頭の欠如の頻度は、異なる著者による研究によって異なります。Nebot-Cegarra et al. Vymazalová et al. ( 1991 ) は、四肢の 22% で尺骨頭が欠如していることを発見しました。( 2015 ) は症例の 4.4% でしたが、Bilecenoglu et al. ( 2005 ) は、30 例中 1 例でそれが存在しないことを発見しました。今回の研究では、標本の 14% に尺骨頭が存在しませんでした。

PT 症候群の診断は難しいため、PT と関連した MN の経過は臨床的に重要です。正中神経の神経障害は圧迫部位によって大きく異なる場合がありますが、非常に類似しており、明確である場合もあります (Lee et al. 2014 )。以前の多くの出版物は、PT症候群が手根管症候群または同様の病理として誤って診断されたと報告しました(Jabaley et al. 1980 ; Olehnik et al. 1994 ; Bridgeman et al. 2007 ; Lee et al. 2014 )。神経学的検査は必ずしも信頼できるとは限りません。たとえば、PT 症候群テストと Phalen テストは、PT 症候群と手根管症候群の両方の場合に陽性結果をもたらす可能性があります (Buchthal et al. 1974 ; Lee et al. 2014 )。

PT に対する MN の経過は、筋肉の形態とその隣接する解剖学的構造に依存します  (Jamieson and Anson 1952 ; Mor 1964 ; Nebot-Cegarra et al. 1991 ; Vymazalová et al. 2015 )。以前の報告（Jamieson and Anson 1952 ; Mor 1964 ; Nebot-Cegarra et al. 1991 ; Vymazalová et al. 2015）と同様に、本研究で観察された最も一般的な MN コースタイプは PT の 2 人の責任者間であった（74%の場合）。私たちの研究では、MN は症例の 14% で上腕骨頭の下 (尺骨頭がない) に走行していました。このコースは文献にも記載されており (Jamieson and Anson 1952 ; Mor 1964 ; Nebot-Cegarra et al. 1991 ; Vymazalová et al. 2015 )、Jamieson and Anson (1952) と Anson ( 1952 )の両方によって 2 番目に一般的なコースとして分類されました。同定された 3 つのタイプのうち最も一般的ではない、MN が PT の尺骨頭と上腕骨頭の下を移動するタイプは、四肢の 12% で認識され、これは他の研究で見られたよりも高い頻度でした。以前の報告とは対照的に、次のタイプの PM 形態および MN の経過は観察されませんでした: MN がその間を走る二頭上腕骨頭、MN の尺骨頭の通過、および MN の上腕骨頭と尺骨頭の間の通過PT を尺骨動脈に沿って配置します。

神経枝の数の知識は、解剖学者、理学療法士、生理学者にとって価値があるだけでなく、適切なタイプの電気刺激を可能にすることによって臨床医にとっても価値があります (Safwat and Abdel-Meguid 2007 ; Wu et al. 2002 )。
近年、リハビリテーションのプロセスにおいて電気刺激が人気を集めています。機能的電気刺激は、麻痺した上肢や上部運動ニューロンの疾患の運動機能を回復するためにうまく使用されています（Lau et al. 1995 ; Naito et al. 1991 ; Reilly and Schieber 2003 ; Safwat and Abdel-Meguid 2007）。電気刺激治療の計画には、主要な神経幹からの筋肉の枝についての知識が必要です。

シャンテロら( 1999 ) 数種類の MN 筋枝を PT に区別しました。彼らは、症例のわずか 26% で上筋と下筋の両方の筋枝の存在を特徴とする古典的な PT 神経支配を報告しました (Chantelot et al. 1999 ) が、Safwat と Abdel-Meguid ( 2007 ) はこのタイプの PT の存在を報告しました。検査した 23 肢すべての神経支配 、このような「古典型」の神経支配は、本研究で特定された最も一般的な変異であり、26 例 (52%) で発生しました。それ以外の場合、PT への単一の筋枝の存在は、Chantelot et al. によって 56% の症例で報告されました。( 1999 ) しかし、本研究では症例のわずか 14% であった一方、PT への 3 本の筋枝の存在が 1 症例で同定されたのが Chantelot et al. (1999) である。( 1999 ) しかし、本研究では四肢の 20% に発生しました。PT 筋の形態、正中神経との関係、およびその神経支配に関する正確な知識は、臨床の観点から重要です。

結論

MN 神経障害患者の診断には、さまざまな MN の経過タイプと PT ヘッドの挿入のバリエーションを理解することが不可欠です。ほとんどの場合、正中神経は円回内筋の両方の頭の間を通過します。PT 症候群と手根管症候群をより適切に区別するには、肘部領域が近位 MN 閉じ込めの潜在的な部位であるという知識を考慮する必要があります。ほとんどの場合、MN の主幹は PT に 2 本の筋肉の枝を出しました。神経の筋枝の数と位置に関する知識も、電気刺激プロセスを適切に開始するために不可欠である可能性があります。