20240508: ハムストリング近位損傷・再断裂リスク・手術のタイミング
ハムストリング近位部剥離損傷 (PHAI) は衰弱性の損傷であり、アスリートと非アスリートの間で同様に認識されることが増えています。この損傷は通常、膝を完全に伸ばすことに伴う股関節の強い屈曲によって起こり、サッカーやラグビーなどの加速が必要なスポーツでより顕著になります。特に、エクストランドらは、プロフットボールにおけるハムストリングの損傷が 13 年間で年間 4% 増加していることを示しました。これらの病変は明確な臨床徴候を示すことが多いにもかかわらず、過少診断されたり、診断が遅れたりする可能性があります。磁気共鳴画像法 (MRI) は、PHAI の診断のための標準画像法です。
PHAIの治療は、退縮の程度、断裂の種類（部分的または完全）、病変の慢性化、および関連症状によって異なります。研究では、満足のいく結果と機能的転帰の改善につながる、早期の外科的治療の利点が強調されています。
しかし、文献は慢性症の明確な定義を支持していません。一部の著者は、慢性化を4週間を超える遅延と定義し、分析された研究の患者を急性（4週間未満）グループと慢性（4週間を超える）グループに分けました。
van der Made et al は、それを急性 (<8 週間) および遅発性 (>8 週間) として説明しました。 Belk et al は、これを早期手術 (1 か月未満)、後期手術 (1 ～ 6 か月)、後期手術 (6 か月超) と説明しました。彼らは、早期手術グループが術後のスポーツ復帰率が最も早く、最も高いことを示しました。 Sarimo ら19人は、患者の転帰に基づいて傷害と手術の遅延に関するカテゴリーを確立しました。彼らは、早期手術 (3 か月未満)、後期手術 (3 ～ 6 か月)、後期手術 (6 か月以上) の 3 つのカテゴリーを定義しました。著者らは、手術が遅かった患者では中等度または不良の結果が生じるリスクがはるかに高いことを発見した。
外科的治療の合併症には、血腫、手術部位感染、圧迫性血腫、坐骨神経損傷、再断裂などがあります。ヒリアー・スミスとペイトンがこのテーマに関して実施した最大規模のメタ分析の 1 つである 資料 には、35件の研究と 1,530 人の患者が含まれており、治療が急性の場合（「急性」とは医学的合意がないため、負傷後 4 週間以内の治療として恣意的に定義されています）。全体の再発率は 1.2% で、慢性損傷 (1.0%) よりも急性損傷 (0.2%) の方が再発率が低かった。部分損傷と完全損傷の間には大きな差はありませんでした。しかし、術後の坐骨神経症状は、慢性修復（5.1%）および完全損傷（3.6%）でより一般的でした。我々の知る限り、これまで主なアウトカム尺度としてPHAI後の再発率と危険因子を主に調査した研究は存在しない。
研究の主な目的は、PHAI 修復後の再発率を調査することでした。第 2 の目的は、再破裂の変数 (損傷のタイミングやメカニズムなど) を評価し、再破裂の潜在的な危険因子を調査し、さまざまな損傷と手術の遅れの定義に応じて 100 人年の再破裂発生率を評価することでした。 PHAI の慢性化を定義する損傷後の重要な時間遅延を特定すること。
再断裂の割合、時期、原因
臨床的および MRI スキャンによって確認された再断裂率は 4.59% (34/740) でした。全体として、再断裂の 74% (25/34) は手術後最初の 6 か月以内に発現し、1 年を超えて発生した再断裂はわずか 3 件 (8.8%) でした。手術から再断裂までの遅延の中央値は 88.5 日 (IQR、39.5 ～ 182 日、範囲、1 ～ 1517 日) でした。再断裂のうち、25 件 (74%) は非外傷性であり、9 件 (26%) は新たな外傷のケースでした。 34 件の再断裂のうち、大多数は当初は完全な断裂でした。具体的には、1 例は結合腱に関与し、もう 1 例は半膜様筋腱に関与しました。すべての再断裂に手術が必要なわけではなく、32.4% (11 人の患者) が手術以外の治療に応じました。
その他の合併症
その他の合併症は 28 人の患者 (全症例の 3.7%) で発生しました。これには、局所的な創傷の炎症反応と局所的な非圧迫性血腫 (各 3 人)、圧迫性血腫 (4 人の患者)、および坐骨神経領域の感覚徴候 (1 人の患者) が含まれます。陰部神経 (7 人の患者)。 1人の患者に坐骨神経麻痺が認められた。さらに、再挿入部位での部分的な固定剥離または嚢胞形成が 3 人の患者で観察されました。深部静脈血栓症は4人の患者で、患者2名に感染症が発生していた。
しかし、損傷から手術までの遅れが有意に長い患者（41.0日[IQR、24.5～93.5日] vs 26日[IQR、15～61日]; P = 0.04）は、再断裂を経験する可能性が高かった。この因子は 1.03 の HR と関連していました (95% CI、1.01-1.04; P = 0.04)。さらに、完全断裂は再断裂群でより一般的でした（HR、4.47; 95% CI、1.07-18.7; P = 0.04）。
さまざまな傷害手術遅延の定義と断裂に対するその影響の評価
ROC カーブ
ROC 曲線分析から導出された、再断裂を予測する最適なカットオフ ポイントは 32 日でした (曲線下面積 [AUC]、0.62; 95% CI、0.53-0.71)。 Youden 指数は 0.24 と計算され、比較的低い値ではありますが、AUC 間隔には 0.5 の値が含まれていなかったため、それでも識別能力を示していました。この指数は、感度 65%、特異度 59% に相当します。
カプランマイヤー曲線
32 日を閾値としたカプラン マイヤー生存曲線は、2 つのグループ間で再断裂率に統計的に有意な差異があり (ログランク検定; P = 0.007)、早期手術グループが有利であることを示しました。具体的には、5年後の無再断裂生存率は、早期手術グループの97.2％と比較して、後期手術グループ（>32日）では93％でした。 14日および28日のカットオフでも同様の結果が示されましたが、P値はそれほど堅牢ではありませんでした（両方とも0.02）。
最終的な多変量 Cox 回帰分析
単変量モデル では、BMI、手術までの時間、断裂の種類、および腱の数が、転帰に関連する潜在的な交絡因子として特定されました (P < 0.10)。
ただし、断裂のタイプと腱の数の間に強い相関関係が観察されたため、Cox 解析における多重共線性の問題を回避するために、断裂のタイプのみが多変量モデルに含まれました。多変量モデル解析では、術後の再断裂に関する 2 つの重要な危険因子が特定されました。損傷から手術までの遅延が 32 日を超えると、再断裂リスクが 2.5 倍増加します (95% CI、1.24-5.06; P = 0.01)。最初の完全断裂は、部分的断裂と比較して 4.33 (95% CI、1.04-18.08) 倍高い再断裂リスクを示しました ( P = 0.04)
この研究では、PHAI修復後の再発率が4.59%であることがわかりました。
主な発見は、損傷からPHAIの外科的修復までの遅延が32日を超えると、再断裂のリスクが2.5倍に有意に増加するということでした。さらに、最初の完全断裂は部分的断裂と比較して 4.33 倍高い再断裂リスクに直面しました。
再発率、再発時期、メカニズム
この研究では、PHAI 修復後の再発率が 4.59% であり、ほとんどの再発が術後最初の 6 か月以内に発生することが示されました。これらの結果は、手術で治療された部分的PHAI患者48名のうち2名(4.2%)の再断裂を報告した。Lempainenらの所見と一致している。しかし、Barnett et al 1は、発生率がわずかに低く、確認された再断裂が 2 件 (1.5%) あり、いずれも慢性損傷に関連していたと報告しました。さらに、Blakeney et al または Willinger et al は、手術を受けた患者 96 名と 94 名のそれぞれのコホートにおいて、再断裂は報告しなかったと報告した。 Subbu らは、早期グループ (78 人の患者) では再断裂がなかったのと比較して、修復遅延グループ (>6 週間) の再断裂率が 8.3% (患者 24 人中 2 人) であることを発見しました。それにもかかわらず、これらの研究は、サンプルサイズが比較的小さく、追跡期間が短いため、潜在的に制限されます。
大規模な研究に関しては、van der Made et al 21による系統的レビューでは、再断裂率が 3% であることが示されています。 Hillier-Smith と Paton は、 2021 年までに 35 件の研究と 1530 人の患者を収集し、平均 3.2 年の追跡調査で再発率 1.2% を報告しました。同様に、Jokela らは、1602 人の患者中 11 人 (0.69%) で再断裂を確認しました。 、系統的レビューで24の研究からのデータを照合した後、観察された率の変動は、フォローアップ期間が不均一であることと、分析された研究で使用された手術技術が異なることに起因する可能性があります。さらに、各研究内で手術治療を受けた慢性または完全な PHAI の割合は大きく異なりました。これら 2 つの要因が多変量回帰分析で再断裂の最も重要な危険因子として特定されたため、これは特に重要です。報告された率に影響を与えるもう 1 つの要因は、各研究で使用された異なる再断裂の定義でした。 van Heumen らによる系統的レビューでは、再断裂の定義は研究によって異なりました。この診断は、MRI スキャンのみ、臨床検査、電話、またはこれらの手段の組み合わせに基づいて行われました。私たちの記事では、van Heumen らが提案した、これらのモダリティの組み合わせに基づいて「再断裂」を定義する標準化されたアプローチを採用しました。
受傷から手術までの最適な遅延
この研究では、「慢性」の定義を、一次介入を受けるまでに傷害から手術までの32日を超える遅延として確立しました。 14日のカットオフを超えた場合のHRは4.79で、より高い再断裂リスクを示唆していましたが、このグループの発生率は32日のカットオフを超えたグループよりも著しく低かった(100人年あたり1.17対1.42)。さらに、32 日のカットオフではより狭い信頼区間が示され、再破裂リスクのより正確な推定値が得られました。したがって、この研究では、慢性化を一次介入までの 32 日を超える遅延と定義しました。
その後実行された方法論的測定 (ROC 曲線、コックス回帰分析、およびカプランマイヤー曲線) により、この結果が裏付けられました。再断裂を予測するための 14 日、28 日、および 32 日のカットオフのいずれを選択するかについては議論の余地があります。 14 日のカットオフは、32 日のカットオフ (2.56) と比較して高い HR (4.79) を示しましたが、有意に大きい信頼区間を伴っていました。この制限は、かなり少数の症例を含む比較によってさらに悪化し、HR 推定の信頼性が低下しました。さらに、14 日のカットオフに関連する広範な信頼区間は、予測閾値としてのその不安定性と不正確さを強調しました。 28 日のカットオフでは、信頼区間が狭いにもかかわらず、32 日のカットオフと比較して HR と発生率が低いことが示されました。同様に、28 日のカットオフを組み込んだカプランマイヤー曲線とコックス回帰分析を実行しました。ただし、これらの分析では、32 日のカットオフを使用して導出されたものと比較した場合、統計的有意性とP値がそれほど堅牢ではありませんでした。
この閾値は、慢性症の最良の定義に関する文献における実質的なギャップを埋めるものであり、大多数の研究は仮定に基づいて慢性症を定義しています。たとえば、いくつかの研究では、急性（<28 日）対慢性（>28 日）、
急性（<45 日）対慢性（>45 日）など、さまざまな時間カットオフに基づいた二分法分類が採用されています。Belk ら (閾値 4 週間と 6 か月) および Sarimo ら (閾値 4 週間と 12 週間) によって提案されているように、中間の「遅延」段階を組み込んだ三値分類を提案しています。私たちが導き出した 32 日の閾値に最も近いカットオフは 30 日であり、Harris ら 、 Best ら、Bodendorfer ら によって採用されました。 文献レビューによると、慢性の定義として最もよく使われているのは 6 週間です。
いくつかの研究は、機能的転帰、スポーツへの復帰、および合併症発生率の点で、急性外科的治療が慢性的介入よりも優れていることを実証している。 Hillier-Smith と Paton による系統的レビューでは、修復が急遽行われた場合の再破裂率の低下が報告されています。さらに、Wood らによる最近の研究では、緊急修理（6 週間未満）は技術的にそれほど複雑ではなく、平均手術時間の短縮に関連しているという事実が強調されています（64.67 対 74.71 分、P < 0.001）。これらの発見を踏まえて、私たちの研究では証拠に基づいた方法論を使用して、PHAI慢性化のより客観的な定義を提供しました。
再発のその他の危険因子
私たちのデータによると、完全な PHAI は部分的なものよりも失敗のリスクが 4.33 倍高くなります。 Barnett et al は 2 件の再断裂を報告したが、いずれも完全な腱の剥離によるものであった。 Bodendorfer らは系統的レビューにおいて、完全断裂と部分断裂を比較した場合に有意な差は見出されませんでした。しかし、分析された 13 件の再破裂のうち 12 件は初期の完全な PHAI でした。年齢、性別、BMIなどの記述的特徴、さらには開創の重症度や使用したアンカーの数は、再破裂リスクに大きく寄与しませんでした。私たちの知る限り、文献には現在、再破裂の潜在的な危険因子としてのこれらのパラメータについての詳細な検討が不足しています。
この研究は、PHAIの慢性化について証拠に基づいた定義を独自に確立するため、既存の文献に大きく貢献します。さらに、再断裂に関連する危険因子の特定においても先駆者です。この研究の主な強みは、これまでに研究された最大の患者コホートに基づいており、長期間の追跡調査期間を経ていることです。さらに、すべての患者が標準化された手術手技を受け、同じ術後プロトコルを遵守したという事実により、潜在的な偏見が大幅に最小限に抑えられます。この研究では、PHAI修復後の再発率が4.59%であることがわかりました。リスクは完全剥離では4.33倍、慢性PHAIでは2.5倍と大幅に増加することが判明した。再断裂率に基づく、PHAI 病変の慢性化に関する最適な統計的閾値は、32 日を超える手術の遅れによって特徴付けられます。ただし、14 日目の HR が高いことは臨床的に重要な考慮事項を示しており、早期の外科的介入の潜在的な利点を示しています。
まとめ
ハムストリング近位部剥離損傷（PHAI）が蔓延しているにもかかわらず、再断裂の危険因子と損傷の慢性化がこれらの発生率に及ぼす影響についての理解は依然として限られています。PHAI修復後の再破裂率を調査し、それに関連する危険因子と初回手術までの最適な時間を特定した。
この研究では、平均年齢45.9歳（SD、13.6歳）の740人の患者を分析し、平均4.9歳（SD、3.9歳）追跡調査した。再発率は4.59%(34/740)でした。ほとんどの再断裂(75%)は手術後最初の6か月以内に発生し(中央値、88.5日、四分位範囲、39.5～182日)、74%は非外傷性でした。単変量解析により、潜在的な危険因子が特定されました：初回手術の遅延（ハザード比 [HR]、1.03; 95% CI、1.01-1.04; P = 0.04）および初期完全破裂（HR、4.47; 95% CI、1.07-18.7; P = 0.04） P = .04)。受信者動作特性曲線分析により、再断裂を予測する最適な損傷-手術遅延カットオフは 32 日であることがわかりました (曲線下面積、0.62; 95% CI、0.53-0.71)。相対的な Youden 指数は 0.24 と計算され、これは感度 65%、特異度 59% に相当します。このカットオフを超えると、HR が最も高く (2.56)、95% CI が最も狭く (1.27-5.17)、再断裂発生率が最も高くなります (100 人年あたり 1.42) ( P = 0.01)。多変量解析では、損傷から手術までの遅延が 32 日を超え (HR、2.5; 95% CI、1.24-5.06; P = 0.01)、最初の完全断裂 (HR、4.33; 95% CI、1.04-18.08; P = 0.01) でした。= .04）は、再断裂の重大な危険因子として浮上しました。
この研究では、PHAI修復後の再断裂リスクが4.59%であることがわかりました。ほとんどの再断裂 (75%) は手術後最初の 6 か月以内に発生しました。再破裂の危険因子には、慢性化と初期の完全損傷が含まれます。再断裂率に基づく、PHAI 病変の慢性化の最適閾値は、損傷から手術までの遅延が 32 日を超えることによって特徴付けられました。
おまけ
近位ハムストリング剥離の疫学データは、主に比較的小規模な患者コホートで報告されています。患者の人口統計、損傷のメカニズム、損傷のパターンに関する詳細な情報は文献にありません。これらの損傷はまれであり、誤診されることが多いため、ハムストリング近位部剥離の認識を高め、診断を改善するために、より深い理解が役立つ可能性があります。
合計 263 人の患者が含まれました (53% が男性)。平均年齢は 49 ± 13 歳で、ほとんどの患者 (56%) の年齢は 45 ～ 59 歳でした。ほとんどの傷害はスポーツ参加中に発生し (52%)、タイプ 5 の傷害が最も一般的に診断されました (66%)。患者の 5% には、坐骨神経に関連する感覚障害がありました。男女比較では、女性患者の年齢層が著しく高く、主に45～59歳の年齢層に多く、日常生活活動中に負傷することが最も多いのに対し、男性患者はより若い年齢層に多く、最も一般的な原因は傷害であることが示された。怪我はスポーツでした。タイプ 4 およびタイプ 5 の損傷と比較して、タイプ 1 の損傷を負った患者は著しく若く、手術までの時間が大幅に長くなりました。
ハムストリング近位部剥離は主に中年の患者に発生し、30 歳未満の患者にはまれにしか発生しません。性別による優位性は存在しません。女性患者は一般的に高齢であり、日常生活活動中に怪我をするのに対し、男性患者は若く、スポーツ中に怪我をすることが多い。これらの疫学データは、医師が正確かつ早期に診断を下すのに役立つ可能性があります。
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