上腕骨側大胸筋付着部とその周辺解剖再考
大胸筋の一般解剖
大胸筋 (PM) は、上腕骨の内転、内旋、屈曲を担う肩胛帯前部の複雑な多羽状筋です。筋腱の解剖学的構造は、上腕骨に挿入する前に合体して二層腱を形成する前鎖骨部分と後胸骨腹部の 2 つの部分で構成されています。 PM 腱の断裂は、主に活動的な若い男性 (20 歳から 40 歳の間) で、最大の力が加わったとき、通常は PM が遠心性に収縮しているとき、間接的な外傷の後に発生します。
PM 腱断裂の外科的修復は、スポーツや仕事への復帰率が高い、活動的な若年成人にとって依然として有効な治療選択肢です。しかし、最近の報告では、術前と同じ強度のスポーツに戻れる患者はわずか 50% であることが示されています。剥離した腱を上腕骨挿入部に固定するためのいくつかの一般的な方法が存在します。正常なPMの解剖学的フットプリント（つまり、上部から下部までの寸法）を術中に特定することは、急性および慢性の両方の設定で特定するのが困難な場合があります。これまでに、PM 腱の解剖学的修復を達成するために術中に使用できる近くのランドマークについて報告した研究は 2 つだけです。しかし、 PM腱の観血的修復および再建中の肩前方の骨および軟組織の基準点の患者ごとのばらつきおよび術中のアクセス可能性に関しては懸念が残っている。
上腕骨上の大胸筋腱の解剖学的フットプリント（つまり、上位から下位までの寸法）を再検討し、どの近くの解剖学的ランドマーク（軟組織および/または骨）を最小限の使用で使用できるかを判断した。解剖学的修復または再構築中の正常な PM フットプリントの上縁を決定するための変動量。また、患者の身長と PM 腱挿入部の解剖学的構造 (つまり、幅) の間に関係があるかどうかを判断することも目的としました。肩切開手術の臨床経験に基づいて、上腕骨への広背筋腱の挿入は、大胸筋腱のフットプリントの正しい上縁を確立するための一貫した基準点ではないという仮説を立てました。また、フットプリントの幅と患者の身長の間には線形関係があるかどうか検討した。また、既存の文献をレビューし、PM腱の寸法と、近くの筋骨格および神経血管構造に対するPM挿入の解剖学的関係を要約した。
大胸筋付着部周囲の詳細
解剖は平均年齢75.8歳（54～94歳）の男性11人、女性4人のcadaverに対して行われた。右肩標本が 8 個、左肩標本が 13 個ありました。PM腱(すなわち上腕骨挿入部)の近位から遠位までの平均幅は68.8±4.4mmであった。LD 挿入の上縁から PM 腱挿入の上面までの平均距離は 9.4 ± 5.9 mm でした。ＡＤ挿入の上縁とＰＭ腱挿入の上面との間の平均距離は、４８．４±７．１ｍｍであった。
PM腱の観血的修復または再構築中に特定される可能性のある骨のランドマークは、LTおよび烏口突起の先端を含む胸上部領域で評価されました。小結節の幾何学的形状により、基準点として使用する LT の 1 つの一貫した領域 (すなわち、LT の中心頂点または下縁) を特定することが困難でした。これはおそらく、肩甲下筋の厚い腱部分と筋肉部分が重なっている結果であると考えられます。烏口突起も同様に、上腕骨に対する肩甲骨の位置と、研究室環境および術中においてこの位置を再現することが予想される困難に基づいて、信頼性の低い骨のランドマークであることが判明した。
近くの骨ランドマークの評価中に、ほぼすべての標本で骨隆起にPM腱の上部の太い腱の挿入が付着していることが明らかになりました。この突起の寸法は正式には測定されていません。この突起の前後（つまり高さ）の寸法は標本間で異なるように見えましたが、ほぼすべての標本で腱の付着が無傷であれば、手袋をした指で触ることができました。少数の標本では、この隆起は、三角筋結節に類似した、PM 腱挿入フットプリントのほぼ全幅に下方に延びる骨隆起の最も優れた側面を表していました 。この隆起は、二頭筋溝の外側リップと呼ばれることがよくあります。我々は、以前の骨隆起を胸隆起と呼び、この隆起の下に伸びる骨隆起を胸結節と呼びました。私たちの知る限り、この卓越性はこれまで文献に記載されていませんでした。
全層（部分的および全幅）の急性および慢性断裂後の観血的解剖学的修復または再構築中に大胸筋腱のフットプリントを再作成するための信頼できる軟組織と骨のランドマークを特定することでした。我々の結果は、平均して、PM 腱のフットプリントの幅は約 7 cm で、三角筋前部から 5 cm 上、広背筋腱付着部から 1 cm 下にあることを示しています。我々は、PM 腱付着部の上縁に一貫した骨隆起を確認しました。この研究で説明した軟組織と骨のランドマークは両方とも、修復または再建中に PM 腱の解剖学的フットプリントの上縁を推定するために使用できます。
2012年に報告されたPM損傷症例365例の系統的レビューにより、45.2%（365例中165例）が腱付着部で発生したことが明らかになった。このような損傷のうち 113 件 (68.5%) は完全でした (つまり、鎖骨頭と胸骨頭の両方を含む)。急性および慢性の両方でこの断裂パターンに遭遇した場合、PM の適切な長さと張力の関係を再構築するには、腱を解剖学的足跡に再挿入する必要があります。したがって、フットプリントの寸法（つまり、二頭筋腱溝の外側リップに沿った上位から下位の寸法）および近くの構造との関係の知識は、PM腱の解剖学的修復および再構築にとって重要です。
我々は、PM 挿入の解剖学的構造を調べた 17 件の以前の研究を知っています。これらの研究の中で、加重平均フットプリント幅 (すなわち、上部から下部までの寸法) は 6.3 cm (範囲、4.4 ～ 8.8 cm) でした。現在の研究では正式に評価されていないが、PM 腱の厚さ (つまり、前後の寸法) は約 1 ～ 3 mm であることが判明しています。研究間の測定値の最大のばらつきは、腱の長さ（内側から外側までの寸法）に関係しており、その範囲は0.6～5.4cmである。 1 つの研究だけが PM 腱のフットプリント領域を測定しました。
また、今回の研究では正式には評価されていないが、上腕骨に挿入する前の二層PM腱の融合は標本間でばらつきがあることが判明した。
私たちの知る限り、PM腱の解剖学的修復を達成するために術中に使用できる一貫した解剖学的ランドマークを特定しようと試みた過去の研究は2つだけです。Carey と Owens は、12 個の屍体肩 (6 つの一致ペア) を使用して、大結節の上内側角を基準点として使用し、二頭筋腱溝の外側リップに沿った上 PM 腱挿入位置を決定しました。これらの著者は、上PM腱の挿入位置が大結節の上内側角の下42.2±8.5mmであることを発見した。この骨のランドマークは、実験室では簡単に特定できますが、PM 腱の病変に対処するために腋窩または修正された三角胸筋切開(つまり、標準的な三角胸筋切開の下 3 分の 2) を使用する場合、術中に容易にアクセスできない場合があります。Dannenbaum ら は、PM 挿入と上腕骨頭の関節縁および LD 腱挿入の間の解剖学的関係を定義するために 12 個の屍体肩を評価しました。これらの著者らは、平均して、PM 腱の上縁が LD 挿入部から 1 mm 以内、上腕骨頭の関節縁から 41.2 mm の位置にあることを明らかにしました。しかし、現在の解剖学的研究では、21 肩のうち 4 つ (19.0%) だけが、PM 腱挿入部と LD 腱挿入部の上縁 (つまり、LD 挿入部から 2 mm 以内の PM 腱挿入部の上部) の間で同様の関係を示しました。さらに、我々は、上腕骨頭の関節縁が PM 腱の修復または再建中に信頼できる術中ランドマークとなることを発見できず、同様に、LD 腱の上面を特定するには、修復または再建中に不必要な外科的切開が必要になることを発見しました。 36 人の屍体肩における三角筋挿入の評価において、Klepps ら は、PM 腱が三角筋挿入から平均 4.7 cm 近位で上腕骨に挿入されていることを発見しました。これは、現在の研究で得られた測定値と同様でした ( 48mm）。したがって、二頭筋腱溝の外側リップに沿った PM 腱フットプリントの上縁を定義するために、このランドマークを考慮することをお勧めします。
現在の研究のもう 1 つの目的は、修復および再建手順中に PM フットプリントの上縁を一貫して定義するために使用できる、一貫した骨のランドマークを定義することでした。LT または烏口突起の先端が有用な骨のランドマークであることはわかりませんでしたが、標本の大部分 (つまり 80% 以上) に骨の隆起が存在し、最上部の縁に手袋をした指で触知できることを発見しました。私たちはこの隆起を胸隆起と呼びました。この隆起は、AD および LD (容易にアクセスできる場合) の腱挿入とともに、修復または再建中に PM 腱のフットプリントの上縁を決定するのに役立ちます。
研究の最後の目的は、筋骨格系および神経血管系の概要を提供することでした。筋骨格のランドマークのうち、PM 腱の修復または再建中に考慮すべき追加の術中ランドマークには、上腕二頭筋の筋腱接合部 (加重平均、PM 腱の上部から 2.5 cm 下の位置) が含まれます。要約された神経血管構造は、PM腱の修復または再構築中に明確な術中の目印を提供するものではなく、むしろこれらの処置を実行する際の「安全ゾーン」の知識を提供するものである。特に、 PM腱を安全に修復または再構築するには、最も脆弱な構造として腋窩神経の近傍を理解することが重要です。
まとめ
正常な大胸筋 (PM) のフットプリントを術中に特定することは、急性および慢性の状況で特定するのが困難な場合があります。PM 腱の解剖学的フットプリントを再検討し、解剖学的修復または再構築中に正常な挿入部位を再作成するためにどの近くのランドマークを使用できるかを判断することでした。
21 個の新鮮凍結ヒト肩標本を使用して、PM 腱の幅 (つまり、上位から下位まで) を定義し、PM 挿入の上面と広背筋 (LD) の上位面との関係を決定しました。PM腱の解剖学的修復または再構築中に使用できる、潜在的に有用な骨のランドマークを特定する試みが行われました。
PM 腱の平均幅は 68.8 ± 4.4 mm でした。LD 挿入の上縁は PM 腱挿入の上縁より 9.4 ± 5.9 mm 上、AD は 48.4 ± 7.1 mm 下でした。21 標本中 17 標本 (81%) では、PM 腱の上方挿入部が胸隆起と呼ばれる骨隆起に付着していました。
大胸筋腱は二頭筋腱溝の外側縁に沿って幅広く挿入されています (腱幅、68.8 ± 4.4 mm)。PM 腱の挿入幅は患者の身長の影響を受けないようです。広背筋および前三角筋腱の挿入は、骨のフットプリントに沿って胸筋腱の上方範囲を特定するための信頼できるランドマークであり、それぞれこれらのランドマークの下に 9.4 mm、上に 48.4 mm に挿入されます。胸隆起が存在する場合、修復および再建中に胸筋腱の解剖学的修復を容易にするための追加の基準点としても使用できます。