20240316: 脳震盪・エリートラグビー・HIA・スクリーニングツール
脳震盪はエリートラグビーで最も一般的な負傷であり、全試合負傷の15%から20%を占めており、その発生率は5試合ごとに約4回の脳震盪に相当します。二度目の脳震盪の可能性、他の損傷のリスクの増加、頭部損傷の繰り返しによる長期的な健康への影響の可能性を考慮すると、脳震盪を起こした選手のプレー復帰（RTP）は重要であると認識され、受け入れられています。慎重に管理しなければなりません。
ラグビーユニオンでは、2011 年から 6 段階の段階的 RTP (GRTP) プロトコルが採用されています。このプロセスには、脳震盪を起こした選手が、症状が限定された日常生活 (ステージ 1) から始まる 6 つの異なるステージを完了することが含まれます。その後、プレーヤーは、症状が監視されるトレーニングベースの制限されたアクティビティの 4 つのステージを経て、プレーヤーが RTP にクリアされる第 6 および最終ステージが続きます。各段階で、運動中に症状が悪化しない場合、プレーヤーは次のより身体的に難しい段階に進みますが、症状が悪化した場合、プレーヤーはその段階を繰り返します。
したがって、GRTP では、プレーに復帰する前に、さらに最低 5 日間の強度を下げ、監督された運動トレーニングを課すこととなります。エリートラグビーの典型的な毎週のサイクルを考慮すると、GRTP を中断することなく進歩した選手は、脳震盪の翌週の試合に間に合うよう許可される可能性があります。ウェストらは、イングランドのエリートラグビー選手における脳震盪3006件の分析で、このような次の試合での復帰が脳震盪症例全体の 33% で発生すると報告しました。
脳震盪を起こした選手が競技に復帰できるまでの期間については、最近、選手の福祉への影響から疑問視されている。一部のコンタクト スポーツ (ラグビー リーグ、オーストラリアン フットボール) では、最近、最小 RTP 期間が延長されました。このような増加は、プレーヤーが接触による潜在的な再負傷にさらされるのを遅らせるという点で、より保守的であると考えられるかもしれません。しかし、選手の開示に依存する症状の承認が診断プロセスの中で最も敏感な要素であることを考えると、そして最も可能性が高いものであることを考えると、より長い待機期間を義務付けることは、脳震盪の過小報告と過小診断のリスクを伴う。遅発性脳震盪発現を識別する手段。
興味深いのは、個別の脳震盪管理原則を遵守しながら、RTP へのクリアランスを遅らせる、より保守的なアプローチを採用できるかどうかです。この問題に対する考えられるアプローチの 1 つは、頭部損傷後に実施された臨床評価の結果を利用して、GRTP 内の選手を層別化し、負傷から 1 週間で試合に出場が遅れ、したがって試合に出場できない選手をランク付けすることです。
以前の研究では、急性および亜急性の症状の数と重症度が脳震盪後の通常の機能とプレーへの復帰を予測することが特定されており、症状の数と重症度の両方がRTPと用量依存的な関係を示しています。脳震盪後症候群や回復の遅れを予測するバランス異常の証拠は曖昧であり、成人アスリートではなく若者を対象にしているにもかかわらず、有意な関連性を示しているのは一部の研究のみである。脳震盪後に認知機能と平衡機能が評価されることがよくありますが、より長期間にわたって、スポーツの文脈では即時の障害は RTP と関連していません。
ラグビーは、GRTP に加えて、マルチモーダルな 3 時点の頭部損傷評価を採用しているため、脳震盪診断プロセスの症状、認知、平衡要素と RTP との関連性を探るユニークな機会を提供します。 （HIA）、損傷時（HIA1）と頭部損傷後の初期のスクリーニングで構成されます（HIA2は頭部衝撃の2時間後、HIA3は頭部衝撃の48時間後に実施されます）。HIA スクリーニングは、サイドライン脳震盪評価ツールに基づいており、症状チェックリスト、認知サブテスト、バランス評価が含まれています。これらのサブテスト結果のいずれかが、以前に評価されたベースラインテストと比較して異常である場合に脳震盪と診断されますが、これらのサブテストのパフォーマンスと RTP 時間との関連性は不明です。
したがって、この研究は、選手が少なくとも 1 試合を欠場するような、脳震盪後の RTP 時間の延長に関連するサブテストがあるかどうかを特定することを目的として、HIA プロセス中に脳震盪を起こした選手の臨床症状を記述することを目的としました。我々は、脳震盪後最初の 3 日以内の異常なサブテスト結果は RTP 時間の遅延と関連しているのではないかと仮説を立てました。
HIA2 プレゼンテーション
HIA2 で異常な症状の結果が出た選手は、試合時間がショートよりもロングに出場する可能性が 2.21 倍高かった（ロングで 68% 対ショートで 48%、OR = 2.21、95%CI: 1.39 ～ 3.50）。症状の支持が HIA1 から HIA2 に増加した場合、プレーヤーは、短いケース (HIA1 よりも HIA2 の方が悪化したプレーヤーの 25%) よりも長いケース (HIA1 よりも HIA2 の方が 46% 悪化) になる可能性が平均 2.49 倍高かった (OR = 2.49、95%CI: 1.36–4.58))
HIA2中の症状重症度スコアがベースライン時よりも高かった選手は、ショートよりもロングでプレーする可能性が2.35倍高かった（ロングの69％対ショートの31％、OR＝2.35、95％CI：1.48～3.73）。
HIA1 から HIA2 への即時記憶能力の中央値改善は、長期よりも短期の方が有意に大きかった ( p = 0.048)。ただし、このパフォーマンスの変化は、長期と比較して短期の方が改善されるオッズとは関連していませんでした (OR = 1.80、95% CI : 0.87–3.73) (表 1 )。認知機能やバランスのサブテストの結果は、より長期の復帰と関連していませんでした。
HIA3 プレゼンテーション
HIA3 での異常な症状の承認と症状の重症度は、短いよりも長い確率と関連していました。長期症例の選手のうち、ベースラインよりも HIA3 での症状がより多いと認めた選手は 36% だったのに対し、短期症例の選手は 14% でした (OR = 3.30、95%CI: 1.89 ～ 5.75)。一方、長期症例では 36% がベースラインよりも HIA3 の症状の重症度が高かったのに対し、短期症例では 15% でした (OR = 3.23、95%CI: 1.85 ～ 5.62)。
症状の支持が HIA1 から HIA3 に増加した選手は、短いケース (5%、OR = 3.34、95%CI: 1.10 ～ 10.15) よりも長いケース (15%) である可能性が有意に高かった。症状の支持が HIA2 から HIA3 に増加しても、症状が長期化する確率は増加しませんでした。ただし、HIA3 で症状発現が悪化するこの状況は比較的まれで、長期症例ではわずか 6%、短期症例では 3% でのみ発生しました (OR = 1.82、95%CI: 0.56 ～ 5.88)。同様に、症状の重症度が HIA2 から HIA3 に増加しても、症状が長期化する可能性が高まることはありませんでした (OR = 1.43、95% CI: 0.49 ～ 4.24)。
すべての認知および平衡サブテストについて、ベースラインと比較した異常な結果、および HIA1 および HIA2 から HIA3 への悪化した結果は、プレーヤーがロングリターンケースであることと関連していませんでした 。
HIA1 から HIA3 への即時記憶パフォーマンスの変化の中央値と、HIA1 から HIA3 へ即時記憶パフォーマンスが悪化した場合の期間が長くなるオッズは、有意になる傾向がありました (それぞれp = 0.08 およびp = 0.05)。
HIA2 および HIA3 スクリーニング中のサブテスト結果の異常または悪化に対する調整済み OR (95%CI) を、それぞれベースラインまたは HIA プロセス内の前のサブテスト結果と比較した。
この研究は、HIA1 (頭部衝撃時)、HIA2 (衝撃後 2 時間)、および HIA3 (衝撃後 48 時間) における症状の早期発現が、脳震盪を起こしたラグビー選手の RTP 時間と関連するかどうか、特に脳震盪を起こした選手の RTP 時間と関連するかどうかを調査することを目的としました。次の試合に間に合うようにクリアされた人は、7 日以内にクリアされなかった人とは異なります。
HIA2 サブテストと RTP
私たちの最初の重要な発見は、HIA2 での症状の発現が、選手の復帰症例がより短いかより長いかに関連しているということです。この関連性は、異常な症状の支持または重症度、および HIA1 から HIA2 への症状の支持の増加 (HIA1 の簡略症状リストを調整した後) については見つかりましたが、HIA2 での認知機能または平衡サブテストの結果については見つかりませんでした。
HIA1オフフィールドスクリーンに関するこれまでの研究では、脳震盪を起こした選手を正確に特定するという点で症状が最も敏感である一方、後に脳震盪と診断される選手では認知機能や平衡サブテストの異常が発生する可能性が大幅に低いことが判明した。本研究は、受傷後の数時間および数日間の症状が脳震盪の重症度の指標であるという発見を裏付けています。
おそらく、この関連性が存在するのは、症状の感度がより高い結果であると考えられます。これは、異常な認知および平衡サブテストを生成するよりも、HIA2 での異常な症状を支持するプレーヤーの割合が著しく高いことが注目に値するためです 。さらに、認知テストと平衡テストでは、天井効果により RTP の初期と後期を区別する可能性が低くなり、脳震盪の重症度が異なるプレーヤーでも同様のテスト成績が得られる可能性があります 。
最後に、前庭眼球運動課題のパフォーマンスは、脳震盪後のRTPと関連しているが、そのような課題は現在ラグビーのHIAプロセスに含まれていないため、損傷直後のRTPとの関連を調査することはできません。認知、平衡、視覚のサブテストも、症状に比べて特異性が高いと考えられるため、特定の結果 (平衡感覚の問題など) を伴う脳震盪はこれらの検査では検出されない可能性がありますが、症状は特異性が低いため、より広範囲の外乱を捕捉します。
HIA3 サブテストと RTP
損傷の２日後に実施されたＨＩＡ３スクリーニングでは、症状の発現と進行との間に同様の関連性が見出されたが、認知サブテスト結果や平衡サブテスト結果には関連性が見出されなかった。さらに、欠場日数の中央値は、HIA3で症状異常があり、HIA1およびHIA2からHIA3まで症状が増加した選手の方が有意に長かった。
2016年にワールドラグビーが実施した方針では、通常の日常活動で症状が引き起こされた場合、選手はGRTPのステージ1に留まるべきと規定されているため、これらの発見は部分的にはGRTPプロトコルに従った結果である可能性がある。これにより、プレイヤーはステージ 1 で遅延することになり、RTP が次の試合復帰までの 7 日間のカットオフを超えて延長されることになります。したがって、HIA3 で症状が認められる場合 、長期入院の可能性が大幅に高くなるのは、GRTP プロトコルに準拠することによってもたらされます。ただし、運動によって症状の報告が増加しない限り、医師は、たとえ症状があるときでも、GRTP の運動段階を通じてプレイヤーの進行に裁量を適用することが認められていました。ショートの選手の 31% が HIA3 中に異常なサブテスト結果を示したことを発見しました 。これは、GRTP によるこの裁量的な進歩が実際に起こったことを示唆しています。
これを調査するために、12 日を短期と長期に分けてコホートを分析しました。このカットオフにより、異常な HIA3 サブテストを持つプレーヤーは GRTP を最大 5 日遅らせることができ、それでもなお短いカテゴリーに分類されるからです。 12 日以内のプレイ許可として定義されます。この分析では、長いものと短いものの 7 日間の分類と比較して、どの結果にも違いがないことが明らかになりました。つまり、HIA2 と HIA3 での同じ症状の異常と、HIA1 から HIA2 および HIA3 への症状の変化は、12 日での再発の延長と関連していました。これは、RTP 時間に関連して報告されたサブテストの異常が単に GRTP プロセスの結果であるだけでなく、プレーヤーの RTP にも臨床的関連性があることを示唆しています。
症状が完全に解消する前に選手が GRTP を進めることを許可する医師に関しては、医師が異常なサブテスト結果の存在を無効にする HIA1 オフフィールドスクリーニング中の臨床判断が全体の精度を向上させることが以前に示されています。 HIA プロセスの HIA1 フェーズより保守的な脳震盪管理をサポートするために、医師がそのような臨床的判断を覆すことをどのような場合に避けるべきかについてのガイダンスが以前に医師に与えられていました。
今回の調査結果は、HIA3 で症状のある選手には GRTP の運動段階の開始を遅らせるよう推奨する同様のガイダンスの検討を裏付けるものである。これにより、RTP期間の延長が達成されますが、脳震盪を起こしたプレーヤーの管理という点ではより保守的であると考えられるかもしれませんが、プレーヤーが承認した症状（個人の管理）を使用します。
医師が症状のあるプレーヤーに対していつ GRTP を開始する判断を下したかはわかりませんが、ショートとロングのプレーヤーが 1 つ以上の異常なサブを提示した頻度を調べることで、プレーヤーがどのように GRTP と RTP を開始するのかについてある程度の洞察を得ることができます。 異常なドメインの数が増加するにつれて、より長く存在する相対的な可能性は増加しました (1 つの異常なドメインの場合、相対リスク (RR) = 1.79、2 つの異常なドメインの場合、RR = 3.22、3 つの異常なドメインの場合、RR = 5.00)。これは、異常なサブテストの数が増加するにつれて、覆す決定が下される可能性が低くなることを示唆しており、チーム医師が異常の大きさを RTP 決定に考慮していることを示しています。より保守的なアプローチは、HIA3 で何らかの症状や認知異常があるプレイヤー、または異常な症状とバランスの取れた異常を組み合わせたプレイヤーが GRTP を開始できないようにするポリシーを実装することかもしれません。
これまでの研究では、正常な機能への復帰と定義される、損傷後の回復の遅れの最も一貫した予測因子は、急性および亜急性の症状の重症度であることが特定されており、我々はここでその発見を確認する。スポーツの文脈では、損傷後 48 時間以内の評価で症状の重症度スコアが高く、認知能力と平衡能力が低下していることは、脳震盪からの回復が遅れることを予測しており、RTP クリアランスが 24 日を超えると定義されています。
これまでの研究では、受傷前のさまざまな特徴と脳震盪の重症度も関連付けられています。これらには、年齢、女性の性別、頭痛などの病歴の要素、家族歴、精神病歴が含まれます。この分析が実行された匿名化されたデータセットではそのような特徴が利用できないため、この研究ではこれらの要因の影響を評価することはできません。
ただし、私たちのコホートは完全に成人男性であるため、性別と若さは考慮されません。他の医学的要因を調査するための病歴はありませんが、以前の脳震盪歴の影響を評価したところ、過去 12 か月以内に脳震盪を起こした選手は、長期グループで RTP を起こす可能性が 2.6 倍高いことがわかりました。したがって、より保守的な RTP のガイドラインでは、脳震盪歴を RTP 遅延の要因として考慮する可能性があります。神経生物学的要因と心理社会的要因が相互作用して脳震盪後の回復に影響を及ぼし、急性転帰を予測する初期傷害の重症度と、回復の長期化に重要な心理社会的および心理的健康変数が影響することが示唆されている。長期にわたる回復については評価していないが、我々の調査結果は、初期の損傷の重症度が 7 日以内の RTP と関連しているという概念を裏付けており、これらの変化は損傷後最初の 2 時間で明らかであり、最長で 3 時間以内に明らかになるという新たな貢献もある。
この研究は、脳震盪の最初の 2 時間以内に、HIA1 と比較して症状の支持と症状のプロファイルの悪化が、選手が少なくとも 1 試合を欠場するのに十分な RTP 時間の遅延と関連していることを示しています。同様に、損傷後 48 時間後に実施された HIA3 では、症状の裏付けと症状の発現の悪化が RTP 時間の延長と関連しています。認知または平衡サブテストの異常または障害は、RTP 時間の遅延と関連しません。これらの発見は、選手の個別の医学的管理の原則を維持しながら、最初の症状に基づいて GRTP または RTP の決定の開始を遅らせることにより、より保守的な脳震盪管理アプローチを採用する手段をスポーツに提供する可能性があります。
まとめ
エリートラグビーにおけるプレー復帰（RTP）は、6段階の段階的RTPプロトコルを使用して管理され、負傷後1週間以内にプレー許可が得られる場合があります。私たちは、損傷後 2 時間 (頭部損傷評価 (HIA) 2) および 48 時間 (HIA3) の脳震盪スクリーニング中の症状、認知、平衡感覚の発現と進行が、RTP までの時間とどのように関連しているかを調査し、より保守的な脳損傷かどうかを特定することを目的としました。
脳震盪後 2 時間および 48 時間のスクリーニング中の異常な症状結果は、復帰時間の延長と関連していた (HIA2: OR = 2.21、95%信頼区間 (95%CI): 1.39-3.50; HIA3: OR = 3.30、95%CI: 1.89 -5.75)。受傷時から受傷後2時間および48時間までの症状の数または重症度の悪化は、復帰期間の延長と関連していた（HIA2: OR = 2.49、95%CI: 1.36-4.58; HIA3: OR = 3.34、95%CI: 1.10 –10.15. 欠場日数の中央値は、HIA2 と HIA3 の両方で異常な症状結果を示した選手の方が大きかった. 認知能力とバランス能力は復帰期間の延長と関連しておらず、欠場日数の中央値は影響を受けなかった。
脳震盪後 48 時間以内の症状の発現と進行は、RTP 時間の延長と関連していました。これは、個別の脳震盪管理原則を遵守しながら、RTP に対するより保守的なアプローチを導く可能性があります。