第60回理学療法士国家試験 午後11−15の解説
(11) 70歳の男性。Parkinson病。Hoehn & Yahr の重症度分類ステージ III。歩行時にたびたびすくみ足や小刻み歩行からの突進を生じり。この患者の歩行練習で適切なのはどれか。(60回午後11）
1．直線上を継ぎ足歩行する
2．できるだけ歩行速度を上げる
3．簡単な計算をしながら歩行する
4．等間隔の線を踏みながら歩行する
5．足首に重錘バンドをつけて歩行する
【答え】４
【解説】
Parkinson病でHoehn & Yahr の重症度分類ステージ IIIです。ステージIIIは姿勢反射異常が出始める（＝転倒しやすくなる）状態です。なおステージ分類はかならず覚えてください。
さて問題はすくみ足や小刻み歩行がでてきて、転倒リスクがある時にお歩行リハについてです。なおすくみ足はfreeze gaitとも呼ばれますので注意してください。
Parkinson病での歩行異常を以下に挙げました。
またParkinson病での歩行リハについて以下にまとめました。
1．直線上を継ぎ足歩行する：×
→継ぎ足歩行（タンデム歩行）はバランスを崩しやすく転倒リスクが高くなります。
2．できるだけ歩行速度を上げる：×
→パーキンソン病はただでさえ突進歩行となりやすいです。歩行速度はあげずにゆっくり歩くようにします。
3．簡単な計算をしながら歩行する：×
→考え事をしていると、ものにぶつかったり、転倒したりします。
4．等間隔の線を踏みながら歩行する：○
→パーキンソン病では歩行リズムがくずれやすいです。だんだん歩くのが速くなり突進歩行となってしまいます。床にはしご状の目印をつけて一定のリズムで歩く訓練を行うと良いです。
5．足首に重錘バンドをつけて歩行する：×
→重錘バンドは小脳失調患者の歩行練習に用います。
(12) 58歳の男性。胸髄の脊髄腫瘍摘出術後、両下肢に明らかな運動麻痺、表在感覚の障害はないが、深部感覚に重度鈍麻がみられた。開眼すると立位保持可能だが、閉眼するとふらついて倒れそうになる。また歩行時にもふらつきがあり、踵打歩行が認められる。運動療法で適切なのはどれか。(60回午後12)
１．Buerger体操
２．Codman体操
３．Frenkel体操
４．Klapp体操
５．William体操
【答え】３
【解説】患者は脊髄になんらかの障害を受けていますが、運動麻痺や表在感覚の障害がないことから前索（側索を含む）障害ではありません。それに対して、深部感覚障害をきたしている事から後索の障害をきたしていると思われます。
問題文で「開眼すると立位保持可能だが、閉眼するとふらついて倒れそうになる」というのはロンベルグテストです。閉眼すると倒れそうになるのは視覚による代償が働いていることを意味し、小脳性失調ではなく、脊髄性失調（後索の障害）だとわかります。
このような状態では、足の位置覚が障害されるため、歩行に際して、足をどの程度の高さまで上げて前に出したら良いかがわからないため、足を必要以上に高くあげて踵をバタバタと床に打ち付けるような歩行（踵打歩行）にります。
という事で、患者は脊髄後索の障害をきたし、脊髄性の失調歩行（踵打歩行）をきたしているとわかります。
さて、リハビリですが、どのような体操が必要でしょうか？リハビリに関する体操については、このサイトの骨関節障害17に体操についてまとめていましたので、そちらも参照してください。
１．Buerger体操：×
→バージャー体操はバージャー病に対して行う体操です。下肢の血流を改善するために、３分間上げ下げするみたいです。
２．Codman体操：×
→五十肩・肩の拘縮予防に行われる体操です。「肩がこったかコッドマン」と覚えました。
３．Frenkel体操：○
→Frenkel体操は失調患者に用いる体操です。視覚性代償を利用するため、脊髄性失調に有効ですが、小脳性失調患者に行ってもかまいません。
https://physioapproach.com/frenkels-exercises.html より引用
４．Klapp体操：×
→Klapp体操は側弯症に対して行われる体操です。背骨がCカーブ状に曲がっている人を対象に、四つ這い移動をしながら背骨を伸ばす動きを行います。
具体的には背骨が出っ張ってしまった方を内側にして円を描くように四つ這い移動を行う運動です。
５．William体操：×
→William体操とMcKenzie体操は腰痛に対する体操です。
まずWillimam体操ですが、腰を主に前屈させる体操です。腰部脊柱管狭窄症が適応になります。
次にMcKenzie体操ですが、こちらはWilliam体操とは反対に、腰部を後屈させる体操です。腰部椎間板ヘルニアに適応となります。
(13) 15歳の女子。検診で体幹前屈による肋骨の突出を認め受診した。レントゲン検査で胸椎に対して30°のCobb角を認めた。処方された体幹装具を図に示す。その装具の名称はどれか。(60回午後13)
１．Halo装具
２．Jewett装具
３．Milwaukee装具
４．SOMI装具
５．Taylor装具
【答え】３
【解説】
側弯症に対する装具が問われています。これは側弯症について勉強しているかどうかだけの差になるような気がします。側弯症に用いられる装具はミルウォーキー装具とボストン装具の２つがあります。
側弯症の治療方針を下に示しました。Cobb角が20°以上で装具の適応になります。20°は側弯症患者では背中にコブができたように見えるので、ラクダのコブが２つで20°と覚えました。
装具はミルウォーキー型とボストン型（アンダーアーム型）の２種類がありますが、覚え方としては以下のように覚えました。
ミルウォーキー：頚の台→ミルク置き（さらにミルク6本おいている）
ボストン：ミルク置きの代わりにボストンバックを乗せているイメージ
適応は頂椎の位置で分けます。Th6以上でミルウォーキー、Th7以下でボストンになります。ミルク置きに牛乳が6本おかれているとして、Th6以上がミルウォーキーと覚えました（まあ、胸椎12本の半分で分けていると覚えてもよいです）。
１．Halo装具：×
→Haloは天使の輪のことを指します。頚椎骨折で頚がぐらぐらの患者に用いられます。
２．Jewett装具：×
→腰椎圧迫骨折の治療に用いられたりします。前屈は制限しますが、後屈は制限しません。
３．Milwaukee装具：○
４．SOMI装具：×→これも頸髄損傷患者に用いられます。顎を装具に載せるのが特徴的です。
５．Taylor装具：×
→頸椎から仙椎までの可動域を制限する体幹装具です。テーラーは仕立屋という意味です（例：テーラーメイド）。
(14) 75歳の男性。間質性肺疾患で入院中。安静時も頻呼吸で、頚部の呼吸補助筋活動が亢進し、吸気時の胸骨上切痕および鎖骨上窩の陥凹を認める。この患者に対する理学療法で最も適切なのはどれか。(60回午後14)
１．気道の吸引を行う
２．上肢の筋力増強運動を行う
３．腹部の引き込み動作の練習を行う
４．徒手的な胸郭可動域の拡大運動を行う
５．負荷を加えて吸気筋トレーニングを行う
【答え】４
（参考）ワニベ：４ 三輪書店：１ リハアカデミー：４
【解説】
間質性肺疾患で努力性呼吸の徴候（吸気時の胸骨上切痕および鎖骨上窩の陥凹）が見られています。このような患者に対する理学療法ですが、設問は「最も適切なもの」を選べと書かれています。したがって、選択肢を吟味する際には、「適切なものは複数ある」と考えてください。そして複数ある適切なものからもっと適切なものを選ぶというプロセスが必要になります。
１．気道の吸引を行う：×
→間質性肺疾患は通常の肺炎とは異なり、肺の間質の炎症性疾患です。この場合、喀痰は少なく、咳も乾性咳となります。問題文では喀痰が多いような記述はないため、気道吸引を行う必要性は少ないです。
２．上肢の筋力増強運動を行う：×
→上肢の運動は胸郭の動きを妨げるため、呼吸不全の患者では積極的には行いません。
３．腹部の引き込み動作の練習を行う：△
→「腹部の引き込み動作」とは、背臥位となり、腹式呼吸を意識し、吸気時におなかを膨らませ、呼気時におなかを凹ませる動作です。ドローイングともよばれ、腹式呼吸の練習となります。腹式呼吸の練習は閉塞性肺疾患の時によく行われますが、拘束性肺疾患の時も行ってもかまいません。ただし、拘束性肺疾患の病態の主体は肺や胸郭の可動域の低下であるため、４の方が優先度が高いです。
４．徒手的な胸郭可動域の拡大運動を行う：○
→間質性肺疾患では肺および胸郭のコンプライアンスが低下しています。そのため、肺が十分に拡張できません（拘束性換気障害）。それに対して、徒手的に胸郭可動域の拡大運動を行う事は適切です。
５．負荷を加えて吸気筋トレーニングを行う：×
→間質性肺疾患では拘束性換気障害となり、吸気が不十分となるので、吸気筋トレーニングはやっても良いですが、すでに努力性呼吸の徴候がでているため、負荷を加えての吸気トレーニングは適切ではなく、やっても軽いトレーニングにとどめるべきです。
(15) 25歳の女性。１ヶ月ほど前から熱いラーメンを吹いて冷ましていると右の手足に力が入りにくくなる症状が数分続く事があったが、その後回復したため様子を見ていた。数日前にも同様の症状があり、心配になり病院を受診した。既往歴に特記すべきことはない。脳血管造影検査の正面像および側面像を別に示す。この患者で疑う疾患はどれか。(60回午後15)
１．脳炎
２．脳腫瘍
３，もやもや病
４．硬膜動静脈瘻
５．アテローム性脳梗塞
【答え】３
【解説】キーワードは以下の通りです。
＃１ 25歳と若年発症
＃２ 「ラーメンを吹いて冷ます」事が誘因となっている
＃３ 一過性の筋力低下をきたすが、その後回復する
＃４ 脳血管造影で診断できる
これから選択肢を見ると、
１．脳炎：×→そもそも炎症性疾患の記載がない」（発熱など）
２．脳腫瘍」：× →脳腫瘍をCTやMRIでなく血管造影で診断するなんてナンセンス
３：もやもや病：△血管系の病気だけど、授業でなんか聞いた事ある？
４．硬膜動静脈瘻：△血管系の病気だけど聞いた事ないよね？
５．脳梗塞：×→麻痺症状はあるけど症状が一過性ではなく継続する
とこんな感じで、可能性のあるのは３＞４ですね。
そういう前提で、血管造影検査を見ます。血管造影では赤色で示す場所に本来造影される中大脳動脈がうつってきません。その代わりに周囲の血管から側副血行路が発達してもやもやとした感じになりなっています。これからこの疾患はもやもや病だとわかります（国試初出です）。ちなみに血管造影では静脈がうつってきていませんので、硬膜動静脈瘻ではありません。
・もやもや病
もやもや病は1950年代に日本でみつかりました。内頚動脈の終末部が狭窄し、不足した血液を補おうと周りにある毛細血管が発達したものです。
側副血管（もやもや血管）による代償が不十分だと脳虚血発作を起こします。熱いものを吹き冷ます、管楽器を吹く、激しく泣くなどが誘因になります。モヤモヤ血管は脆弱なので、脳内出血を起こすこともあります。
(参考）歌手の徳永英明ももやもや病で手術を受けたと報道されています。
手術は狭窄した先の血管に、頭皮の血管を吻合するバイパス手術が行われます。
・硬膜動静脈瘻
脳をおおう硬膜は通常、動脈と静脈の間は毛細血管でつながっていますが、硬膜動静脈瘻は動脈と静脈が直接つながっている疾患です。症状としては目の充血、ものが見えづらい、耳鳴り、頭痛などがあげられます
https://www.tmd.ac.jp/med/evs/patients/ より引用
脳血管造影では赤矢印で示す硬膜動脈が造影されるタイミングですぐに青矢印で示す静脈が造影されてくる事でわかります。
https://www.tmd.ac.jp/med/evs/patients/ より引用
Dr. Sixty_valleyの第60回理学療法士国家試験対策のポータルサイトページは以下です。