第59回理学療法士国家試験 午後1−5の解説
息子は第57回の国家試験に不合格で、第58回の国家試験に合格しました。昨年は第58回の試験問題が手元にありましたので、息子の合格の後、恩返しのつもりで国家試験の解説を投稿しました。
第59回は息子は受験していないので問題が手元にはありません。毎年厚労省から問題が公表されるのは５〜６月ごろでかなり遅いです。そこから出版社も対策本を作るので、対策本が手に入るのは夏前になってしまいます。またクエスチョンバンクなどの対策本は国試問題のすべてを網羅している訳ではありません（ごく一部です）。
昨年、国試対策の問題集を作って投稿したところ、多くの方に利用していただきました。今回、投稿を利用していただいた受験生（合格ラインを超えたらしい）の一人にお願いして、国家試験問題を入手する事ができましたので、昨年同様、早めに国家試験問題と解説を投稿したいと思います。
理学療法士ではありませんが、医師の立場から解説をします。これは違うよという所があればコメントいただくと幸いです。
(1) 関節可動域測定法（日本整形外科学会、日本リハビリテーション医学会基準1995年）に従って図のように左股関節の可動域を測定する。正しいのはどれか。（59回午後1）
1．基本軸は体幹との平行線である
2．参考可動域は60度である
3．固定部位は脊柱である
4．移動軸は腓骨である
5．背臥位で行う
【答え】５
【解説】
図は股関節内旋のROMです。
1．基本軸は体幹との平行線である：×
→基本線は膝蓋骨より下ろした垂直線
2．参考可動域は60度である：×
→(0〜)45度
3．固定部位は脊柱である：×
→骨盤（の代償を少なくするよう注意）
4．移動軸は腓骨である：×
→下腿中央線
5．背臥位で行う：○
(2) Danielsらの徒手筋力テストで肩関節屈曲の段階3を測定する際、図のような代償がみられた。代償運動を生じさせている筋はどれか。（59回午後2）
1．僧帽筋
2．棘上筋
3．大胸筋
4．上腕二頭筋
5．上腕三頭筋
【答え】４
【解説】
肩屈曲のMMTは前腕回内位で行いますが、図では前腕回外位となっています。回内位で行うのは上腕二頭筋（肩屈曲・肘屈曲・前腕回内）による代償を避けるためです。52回午後5とほぼ同一問題です。
1．僧帽筋：×
→僧帽筋は上腕骨に停止せず、肩甲骨に停止し、肩甲骨挙上（上部線
維）や肩甲骨内転・上方回旋（中部線維）の作用があります。
2．棘上筋：×
→棘上筋は回旋筋腱板の一つで上腕骨大結節に停止しますが、棘上筋は
肩峰より前を通るので、外旋作用はなく、屈曲・外転に働きます。
（棘上筋は肩屈曲の主動作筋なので作用は代償にはあたりません）
3．大胸筋：×
→大胸筋は肩関節水平内転の他、屈曲・内転・内旋作用があります。
4．上腕二頭筋：○
→肩屈曲・肘屈曲・前腕回外作用があります。
5．上腕三頭筋：×
→上腕三頭筋は肩伸展・内転、肘伸展作用があります。肘頭に停止してい
るので、まっすぐ肘が伸び、前腕回内・回外作用はないので注意。
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Daniels らの徒手筋力テストで肩関節屈曲（前方挙上）の段階3の測定をする際、図のような代償がみられた。代償動作を生じさせている筋はどれか。(52回午後5)
1． 回外筋
2． 上腕二頭筋
3． 前鋸筋
4． 肩甲下筋
5． 広背筋
【答え】2
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(3) 45歳の男性。足底のしびれと疼痛を感じたため病院を受診した。足底に放散する痛みを自覚し、母指外転筋の筋萎縮を認めた。この患者の内果下方で陽性となる検査はどれか。（59回午後3）
1．Silfverskiöld test
2．Single heel, rising test
3．Thompson test
4．Tinel sign
5．Too many toes sign
【答え】４
【解説】
足底のしびれや疼痛、母指外転筋の萎縮から足根管症候群と考えられます。
1．Silfverskiöld test：×
→初出です。Silfverskiöld testは下腿三頭筋のタイトネス (tightness)を調べる検査法です。他動にて膝伸展位で足関節背屈制限を認める場合、膝を屈曲して背屈可動域が改善したら2関節筋である腓腹筋のタイトネスと判断する。膝伸展位でも背屈制限がある場合、ヒラメ筋の短縮・タイトネスやアキレス腱の拘縮の可能性が考えられます。
医事新報社 pp104-105 (2023)より引用
2．Single heel, rising test：×
→：初出です。60回で出題される可能性があります。single heel (片脚の踵）とrising (挙上する）という意味で、single heel, rising test とは，片脚立位で踵を挙上して、爪先立ちが可能かどうかを調べる検査で、後脛骨筋機能不全ではつま先立ちができません。後脛骨筋は足の縦アーチをつり上げる働きがあり、機能不全では扁平足となります。
3．Thompson test：×
→Thompsonテスト（トンプソン）テストはアキレス腱断裂を検出するためのテストです。下図のようにシモンズテストと一緒に覚えましょう。
4．Tinel sign：○
→Tinel signとは絞扼性神経障害において、絞扼部をハンマーなどで叩打すると痛みが放散する徴候です。上肢では手根管症候群や肘部管症候群、ギオン管症候群などでみられますが、下肢(足部）では足根管症候群でもみられます。脛骨神経が足部内側の内果下方の屈筋支帯部を通るところで絞扼される事が多く、同部をハンマーで叩打する事により疼痛・いびれが誘発されます（Tinel sigh)。
足根管症候群では脛骨神経が絞扼される結果、母指外転筋が萎縮したり、下図のように足底の痛み・異常感覚をきたします。
http://www.neurospine.jp/original46.html
5．Too many toes sign：×
→初出です。60回で出題される可能性があります。too many toe sign とは、立位をとらせて後方から観察すると、踵が外がえし*し前足部が外転することにより、健側に比べて患趾が多く見えるのが特徴です。
後脛骨筋腱の機能が障害されると舟状骨を牽引する力が弱くなり、縦のアーチは低下して、距骨骨頭は内側に移動し、踵骨の上から内下方へ脱転します。これと同時に踵骨は外がえし*となり、縦アーチが低下して扁平足となり、前足部は外転するため、起立位で後方から観察すると外転した前足部は踵の陰からはみ出して、小趾側の趾が余計に見えるようになります。
外がえし*：2022年の用語改訂で足関節・足部の足底が前額面で外方を向く動きを指します。
(4) 51歳の女性。突然の意識障害で急性期病院に搬入された。意識レベルはJCS III-200。血圧 182/102 mmHg。心拍数 72/分。項部硬直は陽性。発症時の頭部CTを示す。この患者で疑う疾患はどれか。（59回午後4）
1．髄膜炎
2．脳腫瘍
3．脳膿瘍
4．くも膜下出血
5．急性硬膜下血腫
【答え】４
【解説】
血圧が高く (182/102mmHg)、急性発症で意識障害をきたしています。頸部硬直＝髄膜刺激症状ありなので、CTを見なくても病歴からくも膜下出血と推定できます。
問題の写真は脳底槽（5角形からペンタゴンとも呼ばれます）に出血を示す高吸収域がありますので、くも膜下出血です。
以下は過去国試に出題されたくも膜下出血のCT像です。下図左の脳底槽（５角形）に出血が見られるのは典型的ですが、図中央の脳表に出血が広がるパターン、図右のシルビウス裂に広がるパターンも出題されています。
大事なのは、これらの写真を見て、問題文を読まずにくも膜下出血とピーンとこなければなりません。この３つのパターンは頭の中にたたきこんでください。
脳CTの見方については58回午後77の解説でまとめていますので、ぜひ参考にしてください。
1．髄膜炎：×
2．脳腫瘍：×
3．脳膿瘍：×
4．くも膜下出血：○
5．急性硬膜下血腫：×
(5) (4)の症例。その後、急性期病院で2週間の保存的治療を受け、回復期リハビリテーションに転院した。転院後、徐々に自発性低下、行動異常および頻回な転倒を認めた。転院してから約2週間後の頭部CTを示す。考えられる他の特徴的な症状はどれか。（59回午後5）
1．下痢
2．発熱
3．血圧上昇
4．視野障害
5．排尿障害
【答え】５
【解説】
くも膜下出血の合併症についての問題です。
くも膜下出血では三大合併症があります。
(1) 再出血
発症後24時間以内は再出血のリスクがあります。再出血すると死亡率が高くなります。
(2)脳血管攣縮
発症72時間 (3日)から2週間は脳血管攣縮のリスクがあります。脳血管攣縮が起きると、約半数で脳梗塞をきします。したがってくも膜下出血の後では2週間は絶対安静とします（そのため廃用症候群が必発になります）。
以下の過去問では脳血管攣縮が出題されています。
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65歳の男性。右利き。突然の意識障害で搬送された。くも膜下出血の診断で、破裂脳動脈瘤のクリッピング手術を施行された。発症後3か月の頭部CTを別に示す。この患者に出現しやすい症状はどれか。（54回午後20）
1． 上着の左右を間違えて袖を通す。
2． ジェスチャーの模倣ができない。
3． 移動する時に左側の人や物にぶつかりやすい。
4． 知っている人なのに声を聞かないとわからない。
5． 担当理学療法士に毎日初対面のように挨拶をする。
【答え】5
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答えは特殊ですが、右前頭葉にCTで低吸収域がみられ、脳血管攣縮から脳梗塞となったと考えられます。
(3) 正常圧水頭症
発症後数週から数ヵ月後に認知症・尿失禁・歩行障害などを引き起こします。
問題では発症2週間を経過し、回復期リハビリテーション病院に転院となったあと徐々に自発性低下、行動異常および頻回な転倒を認めたという事です。頭部CTでは両側の脳室が拡大している事がわかります。したがって正常圧水頭症が発症しているものと思われます。
1．下痢：×
2．発熱：×
3．血圧上昇：×
4．視野障害：×
5．排尿障害：○
正常圧水頭症の治療は脳室ドレナージです。
Dr. Sixty_valleyの第60回理学療法士国家試験対策のポータルサイトページは以下です。
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