番外：ヒューマンエラーはなくせない
ヒューマンエラーはなくせない
あえて自衛隊の記事を取り上げました。
饗庭野演習場で行われていた演習において迫撃砲の誤射により、演習場外に弾着するミスが立て続けに起こっていました。
陸上自衛隊はその度に記者会見を開き、再発防止に努めると発言。自治体にも再発防止について説明してきました。
それでも起きるエラー
なぜ起きるのか？
原因は単純ではなく、様々なファクターが重なっているのはどんなエラーでも共通することですが、yahooニュースの記事に本質がよく表れていると思います。
おかしいと思ったが、言い出せなかった
この発言の意味するところは何か。
一つに発言者の階級、年齢を見る限りではまず言い出すのは難しかったんだろうなあと同情はできます。
訓練とは言えども実弾を使用する場合のあの独特な緊張感、余計なことを言わせない空気感
冷静な感覚を持ち合わせる機会があるのは指揮官のみです。
現場指揮官を責める気はありません。
しかし、現場指揮官はミスを見逃し、実際に動いている隊員は違和感を感じたが何も言えなかった。
これは紛れもない事実
ヒューマンエラーが起きる背景が整っていた職場環境だったと私は勝手に想像します。
例えば、
・上司に進言できない空気が普段から醸成されていた
・訓練を止めたら周りから何を言われるかわからない
等々・・・
間違っていると思っても言えない職場、あなたの近くにもありませんか？
今回の事案は幸いに大きな被害はありませんでしたが、上層部は組織の根本的な問題を見ていないのではないかと感じさせるものでした。
人を殺めることができる戦闘組織だからこそ、改めて人間一人一人に向き合って対応してもらいたいと思います。
機械は壊れるもの
人は間違うもの
これを忘れたときに、ヒューマンエラーがやってくるのです。
了
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