カルテで使われる英語表現～抜歯編～
今回はアメリカ口腔外科専門医で使用されている抜歯時のカルテ英語表現について書いてみたいと思います。
私が日本で歯科医師をしていた当時に英語ネイティブスピーカーの患者様の担当をしていたことがありました。
そのため、渡米後も会話での英語対応にはそこまで大きな問題はなかったですが、カルテを英語で記入するサポート業務は経験ゼロでした。
そのため
「じゃ、やってね。よろしく！」
と指示された時は、かなり戸惑いました。
ということで、こんな私の経験もいつか誰かのお役に立てることもあるかもしれないと思い、今回はこのテーマを選んで書いてみることにしました。
まず、以下に抜粋した英文ですが、これは抜歯時の典型的な英語カルテになります。
(患者様、ドクターの名称等は仮称です）
Extraction Operative Note
12/26/2035
Patient: John Smith
Surgeon: Robert Williams, DDS
Referring Doctor: David Brown
Anesthesia Type: Local
The surgeon reviewed the patient's health history with the patient.
Any pertinent changes were noted.
Preoperative Diagnosis: Non-restorable tooth #18
Postoperative Diagnosis: Same
Procedure Performed: Surgical extraction of tooth #18 with bone graft, PRP(PRF),collaplug and Exparel
Description of Procedure: The treatment plan, risks and benefits as well as alternatives were reviewed with the patient.
The doctor also reviewed the anesthesia plan with the patient. Informed consent obtained.
Prior to anesthesia, surgical time out was done which included reviewing patient's identity, consent, and radiograph.
Blood was drawn using sterile technique for PRF/PRP purposes.
34mg 2% Lidocaine 1:100,000 epinephrine administered.
9mg .5% Marcaine 1:200,000 epinephrine administered.
The tooth was accessed by a full thickness mucoperiosteal flap elevated to the labial.
Buccal bone was removed.
Extraction of tooth #18 with periotomes elevator and finally removed with a forcep.
Utilizing a high-speed bur and a bone file, an alveoplasty was performed.
The extraction site was cleared of soft tissue using a curette and then irrigated with water.
1.0cc Puros Allograft Particulate Cancellous bone graft was placed into the site for socket preservation for a future implant.
Collaplug was placed over bone graft.
Closure was obtained with 3/0 chromic gut.
Hemostasis was achieved with the patient prior to discharge.
No complications were noted.
Disposition:
Patient and escort were given instructions to return to office in two weeks follow-up and three months later for an implant pre-op.
Postoperative instructions were given to the patient's escort in both written and verbal form.
The patient was discharged stable and spontaneously ventilating.
どうでしょうか？
ここまで読まれて、
「ま、そうだよねー。」
と思われた方は、以下を読んでいただく必要はないかと思います。
反対に、
「えっ！？これ、なんの意味？なんでこんな手技があるの？」
等の疑問を持たれた方は、ぜひ以下にも目を通していただければと思います。
１．まず、Referring Doctor: David Brownの部分ですが、これは
「紹介してくれたドクターの名前」になります。
専門医なので、この記載は後ほどThank you letterの形式で書かれる報告書に載せるための重要な情報となります。
２．次に、Anesthesia Type: Localの部分ですが、これは局所麻酔薬使用のことです。
「そんなの当たり前でしょ？」と思われたかもしれません。
しかしアメリカ口腔外科専門医では
IV sedation (静脈内鎮静法)も外来日帰りで普通に行われているので、このlocal あるいはIV sedationか？という記載は必須となります。
３．次に、 Any pertinent changes were noted.
ですが、この pertinent は、「関連する」という意味で使われています。
４．surgical time out ですが、これは手術前に行われる安全確認のプロセスのことです。(WHOが推奨)
具体的には手術の対象となる患者、手術の場所、手技の種類等の確認となります。
５．次に、 PRF/PRP ですが、このケースの場合は患者様が
薬剤関連顎骨壊死（medication-related osteonecrosis of the jaw, MRONJ）に関連する薬を服用されていたため、実施が必要となりました。
ところで、2023年発行の薬剤関連顎骨壊死（medication-related osteonecrosis of the jaw, MRONJ）に関する日本口腔外科学会の
薬剤関連顎骨壊死の病態と管理： 顎骨壊死検討委員会ポジションペーパー2023は私にとっても大変興味深かったです。
以下にリンクを貼ったので、お時間あればぜひ読んでみてください。
PRP/PRFとMRONJについてはまた別の記事で詳しく書いてみたいと思います。
６．次に34mg 2% Lidocaine 1:100,000 epinephrine administered.
ですが、このadministerが日本人的発想だと思いつくのが難しいのではないかと思います。
「投与された」という意味で使用されています。
７．次に、Closure was obtained with 3/0 chromic gut.
ですが、これは手術用縫合糸のことです。吸収性（resorbable)のものを意味しており、この表現が使われるのが一般的です。
８．最後に escortですが、これは付き添い人のことを意味します。
局所麻酔では必須ではありませんが、静脈内鎮静法での処置のあとは必ず帰宅前に付添人の同伴が必要となります。この例では付き添い人がいたので、カルテに記載しています。
どうでしたか？
何か参考になるところがあれば幸いです。
今回はこれで終わりです。
お読みいただきありがとうございました。