事務員である私には、ミスするのが自分だった可能性があるということの方が重要だ
「返金拒否」
「オンラインカジノで全額使用」
話題性がある事が多く報道されがちな、公金の4630万円の誤振込。
事務員である私からすれば、それらは重要ではない。
「ミスする可能性は、誰にでもある」
「ミスをするのが自分だった可能性もある」
こっちの方がよっぽど恐ろしい。
私は病院併設の介護サービスで働いていて、そこでは年1回、職員全員参加の医療安全研修会がある。
その研修会で『スイスチーズモデル』という、心理学者のジェームズ・リーズン氏が提唱した事故モデルがよく引用されている。
通常はミスを回避するために防御壁が設置されているため、事故にならない。
これはマニュアル遵守だったり、別職員によるダブルチェックだったり、職種や部署によって違う。
この防御壁をすり抜けたものが「事故」となる。
私も過去に何度かミスをしてしまっている。その中には重大なミスもあった。
ミスしたことに対しては、他人に言われなくても、すごく後悔しているしすごく反省している。
でも、過去はどうやっても取り返せない。
取り返せないのなら、この先どうすればミスを防げるのか、どのような防御壁を作れば事故にならないかということを考え、実践することの方が重要だと私は思う。
今回の事件についても、今後ぜひ防御壁を強化してミスを防いでいただきたい。
そして、自分の仕事の手順の中で壁が頑丈かどうか、改めて見直していきたいと思った。