「膝蓋下枝の基本情報の整理」＃書く習慣149
日々の診療お疲れ様です。TROT（トロット）です。
先日、交通事故の患者さんが来院されました。
膝をついて受傷したのですが、痛みが取れないためMRI撮影をすると、膝蓋骨下部に骨挫傷を認めました。
少し経過してから患者さんを担当することになり改めて評価をしてみると、可動域や筋力に関しては問題ないものの膝関節の表面にピリピリとした痛みと、ぶつけたことによる感覚鈍麻を認めました。
挫傷部の圧痛は落ち着いていたため、伏在神経の膝蓋下枝による問題かなと推察してリハビリに当たりました。
今後リハビリをするにあたって、伏在神経やHunter管についてもう少し知っておく必要があるなと感じたので、まとめて行きたいと思います。
神経分岐の整理
L２-４から出た大腿神経が筋枝と知覚枝に分岐する。
筋枝は腸腰筋と大腿四頭筋に分布。
知覚枝は伏在神経となり、Hunter管を通過し膝蓋下枝と内側下腿皮枝に分岐する。
①大腿神経
・L2〜4から出て、大腰筋の外側部から鼠径靭帯の下を通り、大腿前面を下り、筋枝と知覚枝（伏在神経）に分岐する。
・筋枝：腸腰筋、大腿四頭筋
・知覚枝：大腿前面と下腿内面
②伏在神経
・伏在神経とは、大腿神経から分岐した知覚枝で、縫工筋の深部を下行して内転筋管（ハンター管）を通過し、膝内側領域と下腿内側領域の感覚を支配する。（＊４）
・伏在神経は、大腿神経から分枝する知覚枝であり、大腿動静脈と並走してHunter管(内転筋管)に入り、さらに遠位では、膝蓋下枝、内側下腿皮枝にそれぞれ分枝して、膝前内側および下腿内側の皮膚知覚を支配する。（＊5）
③Hunter管
・膝痛の関節外の原因の一つに末梢神経障害によるものがあり、それらを総称してprepatellar neuropathyと呼ぶ。特に伏在神経本幹が広筋内転筋板(Hunter 管) を貫く際に絞扼されて生じるHunter管症候群が注目されており…（＊１）
・Hunter管は、前内側を内側広筋、後方を長内転筋、大内転筋、内方を縫工筋によって構成されている。さらに、Hunter管の前方には、内側広筋と大内転筋の腱部の一部が合流し腱膜となる広筋内転筋板が存在し、同部を伏在神経が貫通するため、絞扼性神経障害を呈しやすい。（＊5）
・膝蓋下枝と最も鑑別が重要なものはHunter管症候群である。圧痛部位は近接しているため、明らかに鑑別することは困難だが、知覚鈍麻の範囲は明らかに異なっていた。（＊1）
・Hunter管症候群では下腿内側近位部から足関節内果まで知覚異常が広がっておりこれは下行枝の知覚支配の範囲に一致している。すなわち、下行枝支配範囲の知覚異常の有無が、伏在神経本幹と本症の障害の鑑別上、最も大切であると考えられる。（＊6）
④膝蓋下枝
・伏在神経膝蓋下枝（infrapatellar branch：IPB）障害が起因となり，歩行時に膝関節前内側部痛を呈した症例（＊3）
・縫工筋と内側広筋の間に著明な圧痛とTinel signが認められた．同部位に対して超音波診断装置（以下，エコー）による観察を実施した結果，両筋の滑走不全により，筋間を走行しているIPBに圧迫が生じていた（＊3）
・広瀬らは、膝前内側部痛と同部の知覚鈍麻を呈し、圧痛が大腿脛骨関節の内側関節裂隙から近位10㎝付近に認め手術に至った例を提示しているが、内側広筋と縫工筋間に薄い被膜様の筋膜を認め、同部の切開にて症状の消失、軽減に至っている。（＊5）
・主訴は膝痛である。膝の内側から前面にかけての，ビリビリしたいやな感じの痛みであり、常に重苦しさを伴い、さらに運動後、寒冷時、階段の昇り、膝伸展時に増強する。（＊１）
膝蓋下枝の走行
・縫工筋の下を通って前方に向かうタイプは少ない
・縫工筋を貫通したり、縫工筋の後縁から前方に回るタイプが多く、縫工筋の緊張で神経が影響を受けやすい解剖学的素因を有している
①松永らの報告
⑴ 縫工筋後縁を回り筋表面を前方に向かうもの15肢(41.7%)
⑵ 縫工筋筋腹を貫通して筋表面を前方に走るもの19肢(52.8%)(図1)
⑶ 2本に分岐し、レベルを違えて2本共に筋腹を貫通し筋表面を前方に走るもの1肢(2.8%)(図2)
⑷ 2本に分岐し1本は筋腹を貫通し、他は筋後縁を回って筋表面に出るもの1肢(2.8%)
＊膝蓋下枝が筋下面を前方に向かうものは見なかった
＊筋を貫通する例でも遠位の腱部を貫通するものはなかった
②Sirangによる研究
屍体66肢を調べ、
⑴ 筋後縁を回るもの13肢（19.7％）
⑵ 筋腹を貫通するもの34肢（51.5％）
⑶ 筋の下を前方に進むもの19肢（18.8％）
③Arthornthurasookによる研究
屍体37肢を調べ、
⑴ 筋後縁を回るもの23肢（62.2％）
⑵ 筋を貫通するもの8肢（21.6％）
⑶ 筋の下を前方に進むもの１肢（2.7％）
④黒部らの報告
伏在神経膝蓋下枝の走行としての3つに分けられたことを報告（＊5）
⑴ 鼠経部ですでに分岐し縫工筋腱を貫くタイプ
⑵ Hunter管の近位で分岐し縫工筋を貫くタイプ
⑶ 膝蓋下枝がHunter管を通過した後で分岐し縫工筋の上を通過するタイプ
膝蓋下枝の絞扼部位
・縫工筋と内側広筋の間に著明な圧痛とTinel signが認められた．同部位に対して超音波診断装置（以下，エコー）による観察を実施した結果，両筋の滑走不全により，筋間を走行しているIPB（膝蓋下枝）に圧迫が生じていた（＊3）
・Houseは膝蓋下枝の分枝を縫工筋との関係に注目し、3つのパターンに分類し、絞扼性神経障害の機序を説明した。すなわち一般的には分枝は縫工筋を貫通するが、分枝が遠位で起こる場合に、縫工筋の後縁や，縫工筋前縁で絞扼される可能性があると述べている。（＊1）
・我々の症例では、関節裂隙の近位約10cmで内側広筋の後縁付近に集中して おり，膝蓋下枝の分枝が必ずしも遠位以外のものでも神経障害が起こる可能性があると考えら れた（＊1）
膝蓋下枝の評価
・圧痛、知覚異常、ブロック効果の 3 つを総合して診断した。8 症例の圧痛点と知覚異常の範囲を示した。神経の絞扼点に一致すると思われる圧痛点は、激烈で明確であり大腿ー脛骨関節の内側関節裂隙の近位 10cm 付近で、内側広筋の後縁に見られた。神経支配領域の知覚鈍麻は全症例で認められた。その範囲は圧痛点より遠位で膝蓋骨を含んで、下腿の内側、近位 1/3までの範囲に限局していた。（＊１）
参考文献
＊1）伏在神経膝蓋下枝絞扼性障害／広瀬一郎ら（東北労災病院）
＊2）伏在神経膝蓋下枝の走行について／松永和剛ら（福岡大学病院）
＊3）縫工筋と内側広筋間における伏在神経膝蓋下枝の絞扼性神経障害が疑われた1症例／吉井太希（さとう整形外科）
＊4）伏在神経膝蓋下枝の走行バリエーションと絞扼部位
＊5）~伏在神経・内転筋管(Hunter管)に注目して！~
＊6）ハンター管症候群(伏在神経麻痺）