「足関節の底屈制限（皮膚性拘縮篇）」＃書く習慣30
日々の診療お疲れさまです。TROT（トロット）です。
ついに＃書く習慣30 の大台に乗りました！
これはもう「習慣」といってもいいのではないでしょうか？笑
話は変わりまして…
僕はラッパーのZORNさんという方が本当に大好きなのですが、どうやら今日スッキリという番組に出演されたようです。
私もパパとして、医療に携わるものとして、二足の草鞋をうまく履きこなしていきたいもんです。
本日は足関節の底屈制限についてまとめていきます。
足関節の底屈可動域制限が生じた場合、正座や横座りなADLに問題が生じたり、スポーツ動作に支障をきたすことが多いのでしっかりとおさらいしていきたいところです。
今回、足関節の底屈可動域制限を以下の4つに分けて構成していきたいと思います。
それでは、第1弾として皮膚・皮下組織性拘縮についてまとめていきたいと思います。
①皮膚・皮下組織性拘縮
②伸筋支帯
③筋
④脂肪組織
今回はこの 足関節拘縮の運動療法 より抜粋引用させていただきたいと思います。
足関節底屈可動域制限の考え方
・外傷後や手術後の足関節の底屈可動域の改善を妨げる要因は以下の4つ
・中でも、足関節前方の軟部組織の伸長障害や滑走障害に起因することが最も多いとされています
①前方軟部組織の問題
②術後早期の炎症組織の腫脹や関節周辺浮腫の問題
③足関節底屈筋の収縮不全（底屈ラグ）の問題
④後方インピンジメントに起因した疼痛の問題
皮膚・皮下組織に対する評価と運動療法
・足関節運動軸より前方にある皮膚は、底屈運動の際に皮下組織との間で滑走しながら底屈とともに遠位へと伸長されます
・足関節運動軸より後方にある皮膚は、緩むことになります
⑴足関節周辺の皮膚の可動性について
・外側からの観察
底屈運動をすると…
⑴前方の皮膚は遠位に滑走する
⑵外果より遠位の皮膚は外果を後方へまたぐように滑走する
⑶足関節後側の皮膚は弛緩する
足部内転と内返し運動をすると…
⑴後側の皮膚も遠位へと滑走する
⑵外果周囲の皮膚は下方へと伸長しながら滑走する
・内側からの観察
底屈運動をすると…
⑴前側の皮膚は下方へと滑走する
⑵内果より遠位の皮膚は内果をまたぐ様に後方へ滑走する
⑶足関節後側の皮膚は弛緩する
足部内転と内返し運動をすると…
⑴内果周辺の皮膚・皮下組織は上方へ滑走しながら弛緩する
・前側からの観察
底屈＋内転＋内返し運動をすると…
⑴外果側の皮膚の滑走と伸長が生じる
底屈＋外転＋外返し運動をすると…
⑴内果側の皮膚の滑走と伸長が生じる
⑵皮膚・皮下組織の評価
・足関節可動域制限の原因として、皮膚の伸長性が低下しているのか、または皮膚の滑走性が低下しているのかについて評価が必要
・皮膚の伸張性とは…
一旦弛緩状態となった皮膚が、元の長さに復元できない状態を意味しており、重度の熱傷や皮膚欠損後の植皮に伴うものである
・皮膚の滑走性とは…
皮下組織との間で生じる皮膚の移動性のことであり、その多くは皮下組織の癒着（滑走障害）に起因する
したがって、骨折等に対する術後の皮膚性拘縮のほとんどは滑走性の低下である
・皮膚の評価では、他動的に皮膚・皮下組織に対する操作が可能であることが条件である
・皮膚に対する操作によって、可動域や愁訴の改善が認められれば皮膚の滑走性が障害されている可能性が高い
⑶触診による評価
触診部位の評価
・以下の3つのポイントをおさえると良い
①足関節底屈運動と共に足関節前方の皮膚・皮下組織が下方に滑走すること
②内外果では、足関節前方の皮膚・皮下組織が後方に滑走すること
③底屈位からの
内転及び内返し運動では内果よりも外果側の皮膚・皮下組織が滑走し
外転及び外返し運動では外果よりも内果側の皮膚・皮下組織が滑走すること
・足関節周辺の皮膚性拘縮が筋や腱の表面上で生じる場合と、骨の表面上で生じる場合とがある
・足関節内側では脛骨の前縁と後縁（筋腱タイプ）、脛骨上（骨表面タイプ）を目安にどちらで生じている皮膚性拘縮かを判断する
・足関節外側では外果の前縁と後縁（筋腱タイプ）、外果上（骨表面タイプ）を目安にどちらで生じている皮膚性拘縮かを判断する
・骨表面上での評価は骨と皮下組織との間での滑走性を触診すれば良い
・筋腱の表面上での評価は皮下組織を深筋膜上で可動させる技術が必要
皮膚・皮下組織に対する評価技術
・皮膚、皮下組織を直接触れながら伸長性や滑走性を評価する
・組織を滑走させる際には4方向の動きを評価する
・瘢痕部または癒着部に対してどの方向で自由度の欠如があったか評価する
①長軸方向（近位から遠位方向）
②短軸方向
③斜め方向
④引き上げ方向（持ち上げ）
⑷皮膚の滑走障害に対する運動療法
・皮膚の滑走障害に対して運動療法を行う場合は、直接徒手にて組織を操作する場合と関節運動下に操作する場合がある
①皮膚の滑走障害に対する徒手操作
・滑走性の低下した部位に多方向性に徒手操作を行う
・創部が離開しないように皮膚を寄せながら操作する
②関節運動と合わせた操作
・底屈運動に沿った皮膚の動きを意識し皮膚を遠位へ引き出す
・底屈に伴い前方の皮膚を上方から下方へと寄せる
・果部では前方の皮膚が後方へ滑走するように操作する
よし、今日はここまで。
明日は伸筋支帯についてやりたいと思います！