記録を早く正確に仕上げるためのテンプレート活用術【実習記録の書き方と例文】

2024年12月22日 20:00

こんにちは！
看護実習記録書き方サポーター★めめこです！

看護実習では、限られた時間の中で記録を正確かつ迅速に仕上げることが求められます。しかし、多くの看護学生は「何から書けばいいのかわからない」「時間が足りない」といった悩みを抱えています。そんなときに役立つのが、テンプレートの活用です。

この記事では、**「実習記録」「書き方」「例文」**をキーワードに、看護記録を効率よく作成するためのテンプレート活用術を具体的に紹介します。

1. テンプレートを活用するメリット

時間短縮

あらかじめ構造化されたテンプレートを使うことで、どの情報をどこに書くか迷わずに済みます。

記録の抜け漏れ防止

テンプレートに沿って記録することで、必要な観察項目やデータの記載漏れを防げます。

初心者でも正確に書ける

看護記録の書き方に慣れていない学生でも、テンプレートに当てはめるだけで完成度の高い記録が作れます。

2. 実習記録で使えるテンプレートの種類

SOAP形式テンプレート

SOAP形式は、記録を主観的情報（S）、客観的情報（O）、アセスメント（A）、計画（P）の4つに分けて整理する方法です。

S（主観的情報）： 患者の訴え
O（客観的情報）： バイタルサインや観察結果
A（アセスメント）： 患者状態の評価
P（計画）： 具体的なケアプラン

フォーカスチャーティングテンプレート

患者の問題に焦点を当てて記録する形式。DARP（データ、アクション、反応、計画）が基本構造。

D（データ）： 問題に関連する観察データ
A（アクション）： 看護師が行ったケア
R（反応）： 患者の反応
P（計画）： 今後のケアプラン

チェックリスト型テンプレート

観察や記録項目をリスト化したもの。特定の疾患や手術後など、特定の場面で有効。

3. 記録作成の流れとテンプレート例

記録作成の流れ

情報収集
患者からの訴えやバイタルサインを記録。
テンプレートの選択
SOAP形式やフォーカスチャーティングなど、ケースに応じたテンプレートを選択。
記録作成
テンプレートに沿って必要な情報を埋めていく。
見直し
記録の抜け漏れや誤字脱字がないか確認。

【例文1】SOAP形式テンプレート例

テンプレート
【S】患者の主訴：
【O】バイタルサイン：
【A】アセスメント：
【P】ケアプラン：

実際の記録

【S】患者の主訴：「咳が続いて息苦しい。食欲がない。」
【O】バイタルサイン：体温：38.3℃、呼吸数：24回/分、SpO2：93%、痰：黄緑色、粘稠性あり
【A】アセスメント：感染症状（発熱、痰の性状）と低酸素状態が持続。肺炎の悪化が懸念される。
【P】ケアプラン： 1. 呼吸状態を1時間ごとに観察。 2. 痰の排出を促進するために体位ドレナージを実施。 3. 医師の指示に従い、抗菌薬投与を確認。

【例文2】フォーカスチャーティングテンプレート例

テンプレート

【D】データ：
【A】アクション：
【R】反応：
【P】計画：