看護記録でよくあるミスとその改善方法：失敗から学ぶ記録術
こんにちは！
看護実習記録書き方サポーターのめめこです！
看護実習記録は、学生にとって大きな挑戦の一つです。正確かつわかりやすい記録が求められますが、慣れないうちはついミスをしてしまうこともあります。
本記事では、看護実習記録でありがちなミスを具体例とともに紹介し、その原因と解決策を提案します。成功例と失敗例を比較しながら学ぶことで、記録の質を一段と向上させましょう！
1. よくあるミス1：曖昧な表現を使う
失敗例：
「患者さんは元気がなさそうだった」
「少し食欲が落ちているようだ」
問題点：
記録に主観的で曖昧な表現が多いと、指導者や他の看護師に患者の状態が正確に伝わりません。
成功例：
「患者は食事量が昨日より30％減少しており、『あまり食欲がない』と訴えている」
「ベッド上での表情が乏しく、会話の回数が通常より少ない」
解決策：
観察データを具体的に書く：数値や患者の具体的な言葉を記録します。
客観性を意識する：自分の感覚ではなく、測定値や患者の行動を記述しましょう。
2. よくあるミス2：記録の抜けや漏れがある
失敗例：
記録に「患者の食事摂取量」が記載されていない。
バイタルサインの「体温」だけ記録し、血圧や脈拍が抜けている。
問題点：
必要な情報が抜けていると、患者の全体像が把握できず、ケアの質が低下する可能性があります。
成功例：
「食事摂取量：60％、主食のみ完食、副菜は残す。水分摂取量300ml。体温37.5℃、血圧130/85mmHg、脈拍88回/分」
解決策：
テンプレートを活用する：記録すべき項目を整理し、漏れを防ぎます。
チェックリストを使う：観察時に確認すべき項目をリスト化しておくと安心です。
3. よくあるミス3：看護問題と根拠が不明確
失敗例：
「患者は痛みを訴えており、ケアを行う必要がある」
問題点：
看護問題が抽象的で、具体的な根拠が示されていません。このままではケアの目的が不明確になります。
成功例：
「看護問題：術後の疼痛により活動が制限されている。
根拠：NRSスコアが7であり、『歩行すると痛みが増す』と訴えている」
解決策：
ゴードンやヘンダーソンの理論を活用する：看護問題を理論的に整理します。
観察データを根拠として記述する：問題とデータの関連性を明確にしましょう。
4. よくあるミス4：目標設定が抽象的
失敗例：
「患者の状態を改善する」
「痛みをなくす」
問題点：
目標が抽象的で、何を達成したいのか具体的にわかりません。
成功例：
「短期目標：3日以内にNRSスコアを7から5以下に軽減する」
「長期目標：1週間以内に術後の疼痛を緩和し、ベッドから椅子への移動が自立して行えるようにする」
解決策：
SMARTの法則を意識する：目標を具体的、測定可能、現実的に設定します。
短期目標と長期目標を分ける：段階的に達成できるように設定します。
5. よくあるミス5：評価が不十分
失敗例：
「ケアを実施したが、特に変化なし」
問題点：
ケアの結果が具体的に記載されておらず、評価が不十分です。
成功例：
「患者に温罨法を実施後、NRSスコアが7から5に軽減し、表情がやや和らいだ。『少し楽になった』と述べる」
解決策：
ケアの前後で観察データを比較する：数値や患者の言葉を基に変化を記録します。
患者の反応を詳細に記述する：ケアの効果を明確に示します。
6. まとめ：失敗から学び、記録の質を向上させよう
看護実習記録は、失敗を通じてスキルを磨く場でもあります。
曖昧な表現や記録漏れ、抽象的な目標設定を避けるためには、テンプレートやチェックリストを活用し、具体的で客観的な記録を心がけましょう。
失敗例と成功例を比較することで、自分の記録をより良いものへ改善できます。記録の質を向上させ、指導者からの高評価を目指して頑張ってください！