看護実習記録でありがちな間違いとは?ゴードン理論の良い例と悪い例
こんにちは!
看護実習記録書き方サポーター★めめこです!
看護実習記録を書くのに悩んでいる学生は多いですよね。特に、ゴードンの11の機能的健康パターンを活用する際、どのように記録すればよいか迷うことがあるかもしれません。本記事では、よくある間違いを具体例とともに紹介し、それを防ぐ方法や良い例・悪い例を解説します。ゴードン理論を正しく理解して、実習記録をスムーズに進められるようになりましょう。
ゴードン理論とは?
ゴードンの11の機能的健康パターンは、患者の健康状態を体系的に評価するためのフレームワークです。この理論を使うことで、患者の全体像を捉えることができ、記録を整理しやすくなります。以下が11のパターンの一部です:
健康知覚-健康管理パターン
栄養-代謝パターン
排泄パターン
活動-運動パターン
睡眠-休息パターン
ゴードン理論を活用する際、重要なのは事実を正確に記録し、適切な解釈を加えることです。
看護実習記録でありがちな間違い
1. 主観的な表現が多い
悪い例:
「患者さんはとても元気そうだった。」
「多分、排尿に問題はないだろう。」
主観的な記録では、具体性が欠けており、客観的な評価ができません。
良い例:
「患者は、ベッドから椅子に移動する際に自立している。顔色は良好で、皮膚に異常は認められない。」
「患者は、1日6回の排尿があり、量や頻度に異常は認められない。」
解説
主観的な記録を避けるためには、観察した事実や具体的なデータを記録する習慣をつけましょう。数値や患者の発言を記録に盛り込むと、客観性が向上します。
2. 記録が断片的である
悪い例:
「食欲がない。」
「睡眠不足。」
これでは患者の全体像を把握することができません。
良い例:
「患者は、ここ3日間食欲低下を訴えており、摂取量は通常の半分以下である。体重は前回測定時から2kg減少している。」
「患者は、1日3時間程度しか眠れていない。入眠困難と夜間覚醒があるとのこと。」
解説
記録を体系的に書くには、ゴードンのパターンに沿って情報を整理すると良いでしょう。たとえば、「栄養-代謝パターン」であれば食事量や体重変化を、「睡眠-休息パターン」であれば睡眠時間や質を具体的に記録します。
3. 患者の声を反映していない
悪い例:
「患者は痛みがあるようだ。」
これでは患者の主訴が正確に伝わりません。
良い例:
「患者は、『右膝がズキズキする痛みがある。特に歩くと痛い。』と訴えた。痛みの強さはNRS(Numerical Rating Scale)で7/10。」
解説
患者の言葉をそのまま引用することで、記録の信頼性が向上します。主観的データ(患者の発言)は正確に記載し、客観的データ(観察結果や測定値)と組み合わせて記録しましょう。
良い例と悪い例の比較
以下に具体的な記録例を挙げます。
栄養-代謝パターンの記録例
悪い例:
「患者は食事を食べていない。」
良い例:
「患者は朝食を半分残し、昼食と夕食は摂取していない。摂取量は通常の25%以下であり、口渇も訴えている。」
活動-運動パターンの記録例
悪い例:
「患者は歩くのが大変そう。」
良い例:
「患者は、10m歩行に1分以上かかり、杖を使用している。歩行時に息切れを訴え、酸素飽和度は歩行前96%から92%に低下。」
失敗を起こさないための方法
事実を正確に記録する
観察したことや測定結果を中心に記載し、推測や感想を避ける。
ゴードンのパターンを活用する
記録を体系的に整理するために、各パターンをガイドとして使う。
患者の声を記録に反映する
患者の発言をそのまま引用し、具体的な内容を記載する。
記録を見直す習慣をつける
記録を提出する前に、内容が具体的であるか、筋道が一貫しているかを確認する。
ゴードンのアセスメント事例を参考にしながら書きたい!という方には、こちらがおススメです!
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まとめ
看護実習記録は、患者の状態を正確に捉え、適切に記録するスキルが求められます。ゴードン理論を活用することで、体系的かつ具体的な記録が可能になります。本記事で紹介した良い例と悪い例を参考に、実践的な記録作成を目指しましょう。
「失敗から学び、記録力を高めること」が成長への近道です。ぜひこの機会に記録作成のポイントを見直してみてください!