実習最終日に褒められる！一貫性のある看護記録の作り方
こんにちは！
看護実習記録サポーターのめめこです！
「記録がバラバラで一貫性がない…最終日に指導教員に指摘されないかな？」
そんな不安を抱えていませんか？看護実習の最終日、指導教員から「よく頑張ったね！」と褒められるためには、看護記録の一貫性が鍵となります。一貫性のある記録とは、実習期間を通じて患者さんの状態や看護計画が筋道立てて書かれていることです。この記事では、初心者でも実践できる「一貫性のある記録」の書き方を、具体例を交えてわかりやすく解説します！
一貫性のある記録とは？
看護記録の一貫性とは、以下の要素が統一され、整合性を持って書かれていることを指します：
患者さんの状態の変化が明確に記録されている
（例：発熱が徐々に改善した経過がわかる）看護計画が実際のケア内容と一致している
（例：計画した水分摂取促進ケアが実施され、その結果が評価されている）各記録が関連性を持ち、矛盾がない
（例：アセスメントで指摘した問題が次の計画に反映されている）
一貫性のある記録を作る3つのステップ
1. 初日にしっかり患者情報を収集する
初日の情報収集が一貫性の基盤です。まずは以下のポイントを押さえて、患者さんの基礎情報をしっかり把握しましょう：
主訴と現病歴
（例：「右肺炎で入院中。発熱と咳が主な症状」）既往歴と生活背景
（例：「慢性閉塞性肺疾患（COPD）の既往あり。喫煙歴30年」）現状の問題点
（例：「痰の増加に伴う呼吸困難」）
具体例：初日の記録
S（主観的情報）: 「息苦しくて夜中に何度も目が覚めた」と訴える。
O（客観的情報）: SpO2 88%（room air）、咳嗽あり、痰の量多い。
A（アセスメント）: 呼吸困難が見られ、気道分泌物の貯留が原因と考えられる。COPD既往歴からも酸素投与が必要と判断される。
P（計画）: 酸素療法（2L/分）の開始、気道クリアランスを促進するための体位管理を実施。
2. 毎日の記録で経過を丁寧に追う
一貫性を保つためには、毎日の経過をきちんと記録し、前日の状態や看護計画とつながりを持たせることが大切です。
ポイント:
前日の記録を確認して、患者さんの状態がどう変化しているかを把握する。
状態の変化に応じて計画を見直し、新たなケアを追加する。
具体例：2日目の記録
S（主観的情報）: 「少し楽になったが、まだ息苦しい」と訴える。
O（客観的情報）: SpO2 92%（2L/分 O2）、痰の量中等量、咳嗽あり。
A（アセスメント）: 酸素療法の効果でSpO2は改善。呼吸困難は軽減しているが、痰の排出が不十分。さらに体位ドレナージを行い、痰の排出を促す必要あり。
P（計画）: 午前中に体位ドレナージを実施。患者に呼吸リハビリを指導する。
3. 最終日は振り返りと成果を記録
最終日の記録では、患者さんの状態の変化と実習中に行ったケアの成果を振り返りましょう。
ポイント:
実習中に行った看護ケアがどのような効果をもたらしたかを明確に記載する。
最初に設定した問題点が解決されたか、まだ課題が残っているかを整理する。
具体例：最終日の記録
S（主観的情報）: 「呼吸がだいぶ楽になった。夜もぐっすり眠れるようになった」と話す。
O（客観的情報）: SpO2 96%（2L/分 O2）、痰の量少量、咳嗽軽度。
A（アセスメント）: 酸素療法と体位ドレナージの効果で呼吸状態は改善。問題点の多くが解決された。引き続き呼吸リハビリを継続する必要がある。
P（計画）: リハビリ計画を引き継ぎ、退院後も呼吸状態を維持するための指導を行う。
一貫性を高める3つのコツ
記録の前に一日の流れを整理する
記録を書く前に、その日の患者さんの様子やケアの成果を思い出し、メモにまとめる。小さな変化も見逃さない
「少し楽になった」「痰の量が減った」など、患者さんの主観的な訴えや客観的データを丁寧に拾う。記録を振り返る時間を設ける
書き終えた後に「矛盾がないか」「一貫性が保たれているか」を確認する習慣をつける。
一貫性をもった記録を効率よく書くためのツールがこちらにあります！
Chat GPTについては、かなりの時短になるので、超絶おすすめです！
もちろん、説明文もついています。
まとめ
一貫性のある看護記録を作ることは、実習最終日に指導教員から高く評価される大きなポイントです。今回ご紹介した3つのステップを実践し、患者さんの状態をしっかり追いながら、筋道の通った記録を心がけましょう。一貫性を意識することで、記録のクオリティが格段に上がり、実習の学びも深まります！