はじめてのアセスメントでも安心！3つの法則で論理的に書く方法
こんにちは！
看護実習記録書き方サポーター★めめこです！
看護実習では、観察データをもとに患者の状態を評価し、アセスメントを書くスキルが求められます。しかし、「どのように書けばいいかわからない」「考えがまとまらない」と悩む看護学生は多いのではないでしょうか？そこで今回は、初心者でも論理的にアセスメントを作成できる3つの法則を詳しく解説します。
さらに、疾患や症状を踏まえた具体例やテンプレートもご紹介。実践に役立つ内容なので、ぜひ参考にしてください！
1. アセスメントが大切な理由とよくある悩み
アセスメントがなぜ重要なのか？
アセスメントとは、観察データをもとに患者の状態を評価し、看護計画を立てる基盤となる部分です。具体的なアセスメントができていないと、以下のような問題が生じます：
患者の状態が正確に伝わらない
ケアの優先順位が不明瞭になる
看護計画が曖昧になる
看護学生が抱えるアセスメントの悩み
「観察データがあっても、どう分析すればいいのかわからない」
「文章が曖昧になり、指導者に指摘される」
「症例ごとに何を書けばいいのか迷う」
2. 論理的にアセスメントを書く3つの法則
法則1：具体的な観察データを記録する
アセスメントの土台は観察データです。以下の2種類を意識しましょう：
主観的データ（S）： 患者の訴えや感じていること
例：「胸が苦しい」「食欲がない」客観的データ（O）： 数値や観察された事実
例：体温38.2℃、SpO2 92%、呼吸数28回/分
コツ：曖昧な表現を避ける
NG：「患者がつらそうにしている」
OK：「顔色が蒼白で、体温38.2℃、脈拍100回/分」
法則2：因果関係を意識する
観察データを基に、「なぜその症状が起きているのか」を考えます。
例：発熱（38.5℃）＋湿性ラ音→感染症による肺炎の可能性
因果関係を見つけるポイント
データをグループ化する（例：呼吸状態、循環状態）
共通する原因を探す（例：感染、炎症）
根拠を明確にする（例：感染が原因で発熱が続いている）
法則3：看護計画に結びつける
アセスメントが具体的であれば、看護計画も明確になります。
例：肺炎が悪化している可能性→酸素療法の継続と痰の排出を促すケア
看護計画の書き方
何を（具体的な行動）
いつ（タイミングや頻度）
なぜ（目的や根拠）
3. 疾患・症状別：アセスメント例文とテンプレート
【例1】肺炎患者
観察データ
S：「咳が出て苦しい。」
O： 体温38.5℃、SpO2 91%、呼吸数28回/分、右肺下部に湿性ラ音
アセスメント例文
「発熱と呼吸困難、右肺下部の湿性ラ音が認められるため、肺炎の進行が考えられる。酸素供給量の低下と痰の排出困難が原因で低酸素状態が続いている。」
看護計画
呼吸状態を1時間ごとにモニタリングする。
痰の排出を促進するため、体位ドレナージを実施する。
酸素療法を継続し、SpO2が90%を下回った場合は医師に報告する。
【例2】糖尿病患者
観察データ
S：「最近、足がしびれる感じがする。」
O： 空腹時血糖値220mg/dL、HbA1c 9.0%、両足の感覚鈍麻
アセスメント例文
「高血糖が持続しており、糖尿病性神経障害が進行している可能性がある。足の感覚低下が続くと、転倒リスクや皮膚損傷のリスクが高まる。」
看護計画
足の観察を毎日実施し、傷や異常がないか確認する。
血糖値管理のため、栄養指導を実施する。
転倒予防として、適切な靴や歩行補助具の使用を指導する。
【テンプレート】
【S】主観的データ：患者、家族の言ったこと
【O】客観的データ：観察したこと
【A】アセスメント：S、Oをもとに考えられること
【P】看護計画：症状、課題を解決するための方法
4. 曖昧なアセスメントを防ぐコツ
観察データを網羅する
バイタルサイン、患者の訴え、症状などを幅広く記録する。論理的な繋がりを意識する
データを関連付け、原因と結果を明確に記述。テンプレートを活用する
使いやすいテンプレートを利用して、記録の抜け漏れを防ぐ。
5. スムーズに記録作成するためのアドバイス
看護実習では、記録作成の効率化も重要です。実習記録に悩んでいる方には、**「プロフェッショナルな記録作成とキャリアアップを一緒に叶えるサポート」**がおすすめです。
サポート内容
実習記録テンプレートと例文集の提供： 曖昧な記録を防ぎ、スムーズな作成を支援。
領域別テンプレート： 看護実習を成功させるための具体的な方法。
カスタムGPT： 実習記録を効率化。
まとめ
はじめてのアセスメント作成では、観察データを正確に記録し、論理的に分析することが大切です。今回ご紹介した3つの法則と例文、テンプレートを活用すれば、アセスメント作成の質が向上します。
さらに、記録作成を効率化するサポートサービスを活用すれば、実習記録の悩みを解決し、プライベートや学業との両立も実現できます。ぜひ参考にしてみてください！