看護記録を説得力あるものに！論理的アセスメントを作る5つのコツ
こんにちは！
看護実習記録書き方サポーター★めめこです！
看護実習で記録を作成する際、「論理的にアセスメントを書きたいけれど、どうすればいいのか分からない」と悩む看護学生は少なくありません。アセスメントは、患者の観察データを基に状態を評価し、次の看護計画に繋げる重要なプロセスです。
この記事では、実習記録作成に不慣れな看護学生さんを対象に、アセスメントを論理的で説得力のあるものにする5つのコツを具体的に解説します。疾患や症状を踏まえた例文も交えながら、実践可能な内容をお届けします！
1. 観察データを具体的に記録する
コツ：漠然とした表現を避け、具体的な数値や観察内容を記録する
アセスメントの基盤となる観察データが曖昧だと、説得力のある記録は作れません。症状や状況を正確に記録することが第一歩です。
悪い例：
患者が「しんどい」と言っている。
少し顔色が悪いように見える。
良い例：
患者が「体がだるく、立ち上がるのがつらい」と主訴。
皮膚が蒼白で、脈拍110回/分、血圧90/60mmHgと低下。
2. データを分類し、整理する
コツ：主観的データと客観的データを分ける
患者の訴えや症状、看護師が観察・測定したデータを区別して整理すると、記録が分かりやすくなります。
例：脱水症状の患者
主観的データ（S）：「口が乾いて飲み物を飲みたくなる。」
客観的データ（O）：
皮膚の弾力が低下している
尿量300mL/日以下
体温37.8℃、脈拍120回/分
これにより、どの情報が観察されたもので、どの情報が患者の訴えかを明確に記録できます。
3. 因果関係を明確にする
コツ：観察データの関連性を考える
患者の複数の症状やデータがどのように繋がっているのか、因果関係を意識して整理します。
例：脱水症状
原因：水分摂取不足、下痢が持続している
結果：尿量低下、皮膚の弾力低下、頻脈
記録例：
「水分摂取量が不足していること、下痢が続いていることにより、脱水症状が進行している。これが原因で尿量が減少し、皮膚の弾力低下や頻脈がみられる。」
4. アセスメントで根拠を示す
コツ：観察データに基づいて論理的に推論する
観察したデータを根拠にして、患者の状態を具体的に説明します。
例：肺炎患者
観察データ：
SpO2 90%、呼吸数30回/分
体温38.5℃、湿性ラ音（右下肺）
患者が「息苦しい」と訴える
記録例：
「右肺下部に湿性ラ音が聞かれ、発熱と低酸素状態が持続していることから、肺炎の悪化が疑われる。痰の排出が困難であることが低酸素状態の一因と考えられる。」
5. ケアに繋がる結論を出す
コツ：具体的な看護計画に結びつく結論を示す
アセスメントの目的は、患者に必要なケアを明確にすることです。状態評価の結論を基に、看護計画に繋がる結論を記載します。
例：心不全患者
観察データ：
呼吸困難、SpO2 88%、呼吸数30回/分
足の浮腫（+2）、体重増加（+3kg/3日）
結論：
「心不全の進行により体液貯留が進行し、肺うっ血が呼吸困難の原因となっている。早急な呼吸状態の改善が必要である。」
【例文まとめ】
記録例：脱水症状の患者
「患者は水分摂取不足と下痢が続いていることで脱水症状を呈している。皮膚の弾力低下や尿量減少、頻脈が確認されることから、体液バランスの回復が最優先課題である。水分補給と下痢のコントロールを目的としたケアが必要。」
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まとめ
説得力のある論理的なアセスメントを作成するには、観察データを具体的に記録し、因果関係を明確に示すことが大切です。また、根拠に基づいた評価と、具体的な看護計画に繋がる結論を記載することで、実習記録の質を高めることができます。
今回紹介した5つのコツを意識して実習記録を作成すれば、より論理的で説得力のある看護記録が完成するはずです。看護実習のアセスメント作成にぜひお役立てください！