看護記録 言葉遣いで困ったら読む！主観的表現を客観的に変える5つのコツ
こんにちは！
看護実習記録書き方サポーター★めめこです！
看護実習で「看護記録 言葉遣い」に悩むことがありますよね。患者さんの状態をどう書けばいいのか、曖昧な表現や主観的な記述になっていないか不安になることもあると思います。この記事では、看護記録を客観的で正確に記述するための5つのコツをお伝えします。
なぜ「看護記録 言葉遣い」が重要なのか？
看護記録は、患者さんの状態を正確に伝えるための大切なツールです。曖昧な言葉や主観的な記述では、他の看護師や医療チームに正しい情報が伝わりません。さらに、看護実習では評価の対象にもなるため、「看護記録 言葉遣い」を正しく使えることが重要です。
主観的表現を客観的に変える5つのコツ
1. 「見たまま」を具体的に書く
主観的な表現ではなく、目で見て分かる事実を記述しましょう。例えば：
NG例:
「患者さんはとても不安そうに見えた。」
OK例:
「患者は眉間にしわを寄せ、10分間以上床を見つめ続けていた。」
このように、「見たまま」の行動や表情を記録することで、客観性が高まります。
2. 数値や具体的なデータを使う
曖昧な表現を避けるために、具体的な数値やデータを記載しましょう。
NG例:
「患者さんは食欲があまりないようだ。」
OK例:
「昼食は7割を摂取。主菜は全量摂取したが、副菜は手をつけていない。」
数値を使うことで、状況が明確に伝わります。
3. 患者の発言をそのまま引用する
患者さんの主観的データ（S: Subjective）を記録するときは、発言をそのまま引用するのがポイントです。
NG例:
「患者さんは痛みを訴えている。」
OK例:
「患者は『右膝がズキズキ痛い』と訴えた。」
患者の言葉をそのまま使うことで、より具体的な記録になります。
4. 症状を的確な医学用語で表現する
曖昧な表現を避け、医学用語を使うことで記録が正確になります。
NG例:
「患者さんの手足が冷たかった。」
OK例:
「四肢末端が冷感を伴っていた。」
医学用語を使うと、情報が統一され、プロフェッショナルな記録になります。
5. 患者の行動と背景をセットで記録する
患者さんの行動だけでなく、その背景も記録することで、状況が具体的に伝わります。
NG例:
「患者さんは夜間に何度もナースコールをした。」
OK例:
「患者は夜間にナースコールを4回使用。理由は『背中が痛いので体位を変えてほしい』との訴え。」
行動とその理由をセットで記載することで、他の医療者にも伝わりやすくなります。
看護実習での具体的な記録例
以下は、実際の看護実習で使える記録例です。
症状の観察
NG: 「患者さんは体調が悪そう。」
OK: 「患者は顔面蒼白、額に冷汗を認め、脈拍は105回/分と速い。」
排泄の状況
NG: 「おしっこの量が少ないようだ。」
OK: 「尿量は100ml/回、淡黄色、臭気は正常範囲内。」
食事の状況
NG: 「あまり食べていない。」
OK: 「朝食摂取量は総量の50％。主菜は全量摂取、副菜は未摂取。」
疼痛の記録
NG: 「痛みがあると言っていた。」
OK: 「患者は『右肘の痛みが強い。10段階で7』と述べた。」
精神状態の記録
NG: 「患者さんは不安そう。」
OK: 「患者は『手術が心配で眠れない』と涙ぐみながら訴えた。」
夜間の様子
NG: 「あまり眠れていないようだ。」
OK: 「患者は0時から4時の間に2回覚醒。理由は『腰の痛み』と述べた。」
最後に
看護実習での「看護記録 言葉遣い」は、慣れるまでは難しいものです。しかし、今回ご紹介した5つのコツを実践すれば、記録が客観的で正確になります。具体例を参考にして、自信を持って記録を作成してください。
正しい「看護記録 言葉遣い」を身につけることで、看護師としてのスキルも大きく向上します。この記事を参考にして、記録作成に困らない実習生活を送りましょう！