実習が楽になる！看護記録 言葉遣いに迷わないためのフレーズ集
こんにちは！
看護実習記録書き方サポーター★めめこです！
看護実習では、看護記録を作成するのに時間がかかり、言葉遣いに迷う学生さんも多いですよね。適切な記録を作成するためには、観察した事実を正確かつ簡潔に表現することが重要です。この記事では、看護記録で使えるフレーズや例文を疾患や症状ごとに10個以上紹介します。丸写しで使える具体例を揃えたので、ぜひ実習記録に活用してください！
看護記録 言葉遣いが変わる基本ルール
観察した事実を具体的に記録する
→ 状態や行動を客観的に表現します。患者の発言はそのまま記載する
→ 主観的な感覚を正確に伝えるために重要です。医学用語や適切な表現を用いる
→ プロフェッショナルとしての記録を心がけましょう。
フレーズ集と例文
1. 皮膚症状（褥瘡、かゆみなど）
皮膚は臀部に発赤を認め、押下時に軽度の圧痕が残存。痛みは訴えず、かゆみもないと述べる。指示に基づき軟膏を塗布。
右踵に褥瘡を認め、サイズは2×1cm、辺縁は不明瞭、滲出液少量。ドレッシング材交換後、患者は「痛みが和らいだ」と述べた。
2. 感覚異常（しびれ、知覚鈍麻）
左上肢に軽度のしびれを訴える。触診時の反応は遅延し、冷感を伴う。指示に基づきマッサージを実施後、患者は「少し楽になった」と述べる。
患者は右足底の感覚鈍麻を訴え、「歩くときに足が地面に当たる感じがしない」と述べる。皮膚には外傷や変色を認めない。
3. 排泄の異常（便秘、下痢）
昨日は排便なし。本日午前10時に排便あり、形状は硬便で量は小。患者は「出すのに時間がかかった」と述べた。腹部は軟で圧痛なし。
本日4回目の排便あり。形状は泥状、悪臭を伴う。患者は「トイレに行くたびに疲れる」と述べ、体力低下がみられる。
4. 術後の状態（創部、全身のだるさなど）
術後3日目。創部は清潔で発赤や腫脹なし。ドレーンからは淡血性排液20ml/24h。患者は「少し動くと疲れるが、傷口の痛みはない」と述べる。
術後7日目。創部はかさぶた形成を認める。患者は「だるさは昨日より少しマシになった」と述べるが、全身状態に大きな変化なし。
5. 摂食障害（誤嚥、嚥下困難）
昼食時に誤嚥を認める。水を飲んだ際にむせ込み、咳嗽を伴った。嚥下機能訓練実施後、患者は「少し飲みやすくなった」と述べる。
昼食の摂取量は全体の50％。主菜（魚）は全量摂取、副菜（煮物）は一部摂取。患者は「飲み込むのが大変」と述べ、嚥下困難感を訴える。
6. 循環器の異常（不整脈、動悸）
午後4時のバイタルサイン：血圧120/80mmHg、脈拍88回/分で不整脈を認める。患者は「動悸があるが息苦しくはない」と述べる。
安静時に動悸を訴える。脈拍は100回/分、整脈。患者は「胸がドキドキする感じが続く」と述べ、5分間安静後に症状軽減。
7. 呼吸器の異常（咳嗽、呼吸困難）
午前9時、咳嗽を頻回に認める。痰は白色で粘調性あり、量は少。SpO2は室内気で94％、努力呼吸なし。
患者は階段昇降時に息切れを訴える。SpO2は酸素2L/分投与下で96％を維持。体位をFowler位に変更し、5分後に呼吸困難感が軽減。
8. 浮腫（四肢、顔面）
両下肢に軽度の浮腫を認め、皮膚は押下時に3秒で元に戻る。患者は「靴が少しきつい」と述べるが、痛みは訴えない。
午前中の体重測定で3日前より1.5kg増加。顔面に軽度の浮腫を認める。患者は「少しむくんでいる気がする」と述べる。
9. 発熱（感染症など）
午後2時、体温38.5℃。顔面紅潮を認める。患者は「寒気がする」と述べ、関節痛も訴える。水分摂取を促し、状態観察を継続。
体温39.2℃、脈拍108回/分、SpO2は96％（酸素2L/分）。患者は「頭がぼんやりしている」と述べ、起き上がる際にふらつきを訴える。
10. 神経症状（けいれん、意識障害）
午後3時、右上下肢に短時間（約15秒間）のけいれんを認める。けいれん後、患者は「少し疲れた」と述べ、会話は可能。医師に報告済み。
患者は午前11時に一過性の意識障害を認めた。意識回復後、「頭が重い感じがする」と訴える。午後1時時点でバイタルサインは安定。
最後に
看護記録の言葉遣いを適切に使いこなせるようになると、実習の負担が大きく軽減されます。この記事のフレーズ集を参考にして、実習記録を効率よく作成してください。また、例文をアレンジして、自分の実習に合わせた記録を完成させましょう。高評価をもらえる記録作成の一助になれば幸いです！