例文で学ぶ！実習記録の構成と患者情報の効果的な整理法
こんにちは！
看護実習記録書き方サポーターのめめこです！
看護実習記録は、患者情報を整理し、適切なケアを考えるための重要なツールです。しかし、「何から書き始めればいいの？」「どんな順序で書けばわかりやすい記録になるの？」と悩むことも多いですよね。
本記事では、実習記録の基本構成と患者情報を効果的に整理する方法を具体例を交えて解説します。実習記録の質を高め、高評価を狙いましょう！
1. 実習記録の基本構成
実習記録は、以下のような構成で書くとわかりやすく整理できます：
基本構成
患者情報
年齢、性別、診断名、治療内容、入院理由などを簡潔に記述。
観察データ
バイタルサインや患者の訴えなど、客観的・主観的データを記録。
アセスメント
観察データに基づいて、患者の問題やリスクを分析。
目標設定
短期目標と長期目標を明確にする。
看護計画
ケア内容とその目的、実施後の評価方法を記述。
この構成を押さえておくことで、記録が論理的で読みやすくなります。
2. 実習記録の書き方ポイント
ポイント1：患者情報は簡潔に
患者情報は記録の基盤となる部分です。必要な情報を簡潔に整理することを意識しましょう。
例：
年齢：78歳
性別：女性
診断名：脳梗塞後遺症
治療内容：リハビリテーション、抗血栓療法
入院理由：歩行困難による転倒リスクの増加
ポイント2：観察データは主観と客観を分ける
観察データは、主観的データ（患者の訴え）と客観的データ（バイタルサインなど）を分けて記述すると整理しやすくなります。
例：
主観的データ：「立ち上がるとふらつく」と患者が訴える。
客観的データ：立位保持時間が10秒未満。血圧110/70mmHg。
ポイント3：アセスメントは論理的に
観察データに基づき、患者の問題やリスクを分析します。データを根拠として明確に示しましょう。
例：
問題：歩行困難により転倒リスクが高い。
根拠：筋力低下（MMT 2/5）とバランス能力の低下（TUGテスト30秒）から判断。
ポイント4：目標設定はSMARTを意識
目標は「具体的（S）」「測定可能（M）」「達成可能（A）」「現実的（R）」「期限が明確（T）」であることが重要です。
例：
短期目標：1週間以内に立位保持時間を15秒以上にする。
長期目標：2週間以内に歩行補助具を使用して、10mの歩行を自立して行えるようにする。
ポイント5：看護計画は具体的に
ケア内容とその目的を具体的に記述します。また、評価方法も加えることで指導者に伝わりやすい記録になります。
例：
ケア内容：1日2回、平行棒を使った立位訓練を実施する。
目的：筋力とバランス能力を向上させ、転倒リスクを低下させる。
評価方法：訓練後の立位保持時間を記録し、目標達成度を確認する。
3. 実習記録の具体例
ケース：老年看護実習
患者情報：78歳女性、脳梗塞後遺症により左片麻痺。転倒リスクが高くリハビリを実施中。
観察データ：
主観的データ：「左足に力が入らず、歩くのが怖い」
客観的データ：左足筋力（MMT 2/5）、TUGテスト30秒、血圧110/70mmHg。
アセスメント：筋力低下とバランス能力の低下により、転倒リスクが高い。
目標設定：短期目標：1週間以内に平行棒を使用した立位保持が15秒以上できるようになる。
長期目標：2週間以内に10mの歩行を補助具を使用して自立する。
看護計画：
1日2回、理学療法士と連携して平行棒を使った立位訓練を実施する。
患者に対し転倒リスクの説明を行い、安全意識を高める。
訓練の進捗を記録し、目標達成度を確認する。
4. 記録作成を効率化する工夫
工夫1：テンプレートを活用する
以下のテンプレートを使うと、記録作成がスムーズになります。
【患者情報】
- 年齢・性別：
- 診断名：
- 治療内容：
- 入院理由：
【観察データ】
- 主観的データ：
- 客観的データ：
【アセスメント】
- 問題：
- 根拠：
【目標設定】
- 短期目標：
- 長期目標：
【看護計画】
1. ケア内容：
2. 目的：
3. 評価方法：
工夫2：実習中にメモを取る
ミニノートを使って観察データや指導者からのコメントを記録し、後から整理して記録に反映させます。
工夫3：記録内容を優先順位で整理する
患者の安全やケアの緊急度を考慮し、重要な問題から記載していくと効果的です。
5. まとめ：構成を整えて記録をわかりやすく！
看護実習記録は、患者の情報を正確かつ簡潔に整理し、指導者に伝わりやすい形で書くことが重要です。
本記事で紹介した基本構成や具体例、そしてテンプレートを活用すれば、記録作成の負担を軽減しつつ質を高められます。
忙しい実習の中でも、効率よく記録を作成して高評価を目指しましょう！