「X脚変形」膝関節内側の痛みに対する理学療法【しっかり解説】｜2022.10.29配信
本ブログはYouTubeの台本を、そのまま掲載しています。分かりやすいオリジナルイラスト付きで確認したい方は、YouTubeやKindleで確認してください。
はじめに
😅
「膝関節内側に痛みを感じているけど何が原因、、？」
「膝関節内側痛に対して、どのように介入すれば良いか分からない、、」
この動画を見ているあなたは、このような疑問を抱えているかと思います。
この動画では、痛みの理学療法の基本から、膝関節の基本的な解剖学的知識、
そして膝関節内側痛みに対するアプローチ案まで説明していきます。
今回紹介する方法で、簡単に痛みが取れた実績もあるので、
ぜひ、試してみてください。
また、この後説明する「痛みの理学療法の基本」については、
他の動画の導入でも、説明しているものになります。
すでに、十分に理解できている方は、概要欄にあるチャプターから、
「膝関節の機能解剖学」を選択していいただき、
そこから、見始めてもOKです。
初めての方や、復習してしっかり定着させたいという方は、
このまま動画を再生してください。
ちなみにこのチャンネルでは、
複雑で膨大なリハビリに関する知識を、整理して詳しく説明しています。
「有益な情報を見逃したくない方」や「日々の臨床を楽しくしたい方」は、チャンネル登録しておきましょう！
ではでは本編に進みます。
本編
痛みの理学療法の基本
膝関節の詳しい説明に入る前に、
痛みに対する理学療法を行う際に、
治療の助けとなる考え方を説明していきましょう。
疼痛への理学療法介入について▶️▶️▶️
ここでは「痛み」に対して理学療法介入を行うときに、
ポイントとなる3つのステップについて説明していきます。
✅ STEP1 力学的ストレスの特定
まずは「痛みのある部位にどんな力学的ストレスが生じているか？」を明確にしていきます。
言い換えるなら、「痛みを誘発する力学的ストレスは何があるか？」を特定するという事になりますね。
疼痛発生に関わる力学的ストレスは、全部で4つあるので、これは最初に押さえておきましょう。
❶圧縮ストレス
・組織に圧縮が加わったときに発生するストレス
・特に身体に関わる力を緩衝する組織は、このストレスが増強すると損傷や機能障害を生じることが多い
→関節面
→関節に介在する線維軟骨
→関節周囲の脂肪体
など、、
❷伸長ストレス
・組織に伸長が加わったときに発生するストレス
・張力を伝える組織は、このストレスが増強すると損傷や機能障害を生じることが多い
→靱帯
→腱
❸剪断ストレス
・組織を引き裂くようなストレス
・回旋運動が加わった組織に生じることが多い
❹摩擦ストレス
・腱や靭帯が走行を変えたり、幾層にも重なったりする組織に発生する摩擦によるストレス
・滑液包や腱鞘は、摩擦ストレスを緩衝する役割をもっている
・これらの組織に対する摩擦力が増加することで、損傷や機能障害が生じる
どのような動作で、どのような力学的ストレスが加わっているのかを考えられると良いですね。
✅ STEP2 疼痛部位の特定
ここでは「どこが痛いか？」を確認していきます。
「痛みを生じさせている部位」を特定していくステップですね。
痛みが出ている部位を特定できなければ、臨床推論は進みません。
「解剖学的知識」や「触診の技術」「各種テスト」を使って、痛みを生じさている部位を確認していきましょう。
「解剖学的知識」や「各種テスト」に関しては、“りはメモ”でも、発信していますし、
もろもろの参考書でもたくさん情報があると思うので、それらを確認しましょう。
触診に関しては、ある程度の練習が必要になります。
各部位の触診のポイントを簡単に説明するので、今後の参考にしてください。
骨
・骨を正確に触診するには、周囲の軟部組織との鑑別が重要になる
・周囲組織の緊張を低下させて触診するのがポイント
・硬い感触のため、比較的触知は簡単
筋肉
・対象の筋肉の起始停止はもちろん、隣接する筋肉の起始停止の知識も必要
・筋と筋の間（筋隙）を確認できると、対象の筋肉の全体を触知できるようになる
・周囲の筋を緩めることで、対象の筋肉が触知しやすくなる
・固有の筋作用がある場合は、その運動を行なってもらい収縮時の硬度や違和感等を確かめるのも有効
靭帯
・靭帯線維の太さや柔らかさや深さが各靱帯によって様々であるため、明確な感触がつかめないケースもある
・ストレステストやエンドフィールで、靭帯の緊張を評価するのが有効
このステップでは、解剖学的知識を応用して「どこが痛いか？」を特定していくのが重要になります。
✅ STEP3 疼痛発生要因の分析
ここでは「なぜ痛いか？」を考えていきます。
ステップ①と②で特定した「力学的ストレス」と「疼痛部位」の情報を参考に、
疼痛発生の原因を分析してきましょう。
それによって、治療の方針を定めたり、
理学療法介入によって治療可能かどうかを判断していきます。
「動作のバイオメカニクス」と「正常な関節運動のメカニズム」の知識をもとに、
問題が発生した要因を分析できると、より論理的な思考が可能になります。
動作のバイオメカニクス：動作時にどんな関節モーメントが働いているのか？どんな外力が生じているのか？などの知識
正常な関節運動のメカニズム：運動時の静的安定化機構はどうか？動的安定化機構はどうか？などの知識
おさらいすると、
疼痛に対して、理学療法介入を行うときは、
✅ STEP1 力学的ストレスを特定する
✅ STEP2 疼痛部位を特定する
✅ STEP3 疼痛発生要因を分析する
このステップを頭に入れて考えるのが、オススメになります。
膝関節の機能解剖学
ではでは、膝関節の説明に入っていきましょう。
この章で説明する内容は、膝関節に対する理学療法を行う上で、
最低限必要な、解剖学的知識をギュッとまとめたものになります。
今後の臨床の助けにも、必ずなるので、
ポイントを押さえて、しっかり学習しましょう。
✅ 関節の特徴
まず、膝関節の最大の特徴は、「大腿脛骨関節」と「膝蓋大腿関節」という2つの関節から構成される事になります。
この2つの関節から構成される膝関節では、
主に、屈曲と伸展の運動が行われますが、
屈伸運動に付随して、内旋と外旋の運動も行われるので、合わせて覚えておきましょう。
また、「幅広い可動性」と「体重を支える安定性」の両方の性質が必要という事も特徴になりますね。
膝関節は伸展0°〜屈曲145°という、幅広い可動性を有し、
日常性生活の多くの動作で、これらの可動域が必要になります。
特に日本では、正座をする場面があったり、床状での動作が多い事から、
屈曲角度の確保が重要になります。
一方で、上半身の体重を支える為に、強固な安定性が必要な事も忘れてはいけません。
幅広い可動域を動くための柔軟性と、体重を支える為の安定性という、両方の機能を有しているのが膝関節になります。
このあたりで、「大腿脛骨関節」「膝蓋大腿関節」のそれぞれの特徴も軽く触れておきましょう。
✔️ 大腿脛骨関節
名前の通りで、大腿骨と脛骨から構成される関節になります。
側副靭帯らなどの緊張によって、膝関節完全伸展位で側方安定性が高まるのが特徴になりますね。
膝関節伸展制限のある症例では、不安定性が生じ、
不安定性を補うように、骨棘が形成され、
骨棘によって、さらに可動域制限が進む、
といった、悪循環に陥りやすいので覚えておきましょう。
✔️ 膝蓋大腿関節
こちらも名前の通り、膝蓋骨と大腿骨から構成される関節です。
そしてこの関節は、膝関節屈曲位で安定性が高まるのが特徴になります。
荷重位かつ膝関節屈曲位で、膝関節の安定性を確保する場合、
膝蓋大腿関節のみの安定性では不十分な為、
大腿四頭筋の活動も必要になるので、一緒に覚えておきましょう。
大腿四頭筋の活動が不十分だと、その分の負担が膝蓋大腿関節に加わり、
膝蓋骨周辺に痛みや違和感を生じさせる原因になります。
✅ 安定化機構
静的な安定化機構と、動的な安定化機構について説明していきましょう。
✔️ 静的安定化機構
膝関節の静的安定化機構に関わる組織は、「靭帯」と「半月板」などが挙げられます。
▶︎靭帯
側副靭帯系
内側側副靭帯
外側側副靭帯
十字靭帯系
前十字靭帯
後十字靭帯
膝蓋大腿関節の靭帯
内側膝蓋大腿靭帯
外側膝蓋大腿靭帯
内側膝蓋脛骨靭帯
外側膝蓋脛骨靭帯
▶︎半月体
内側と外側に位置する線維性軟骨
これらの組織が、静的安定化機構として、膝関節の安定性に関わるので、押さえておきましょう。
✔️ 動的安定化機構
膝関節の動的安定化機構に関わる組織は、「内側広筋」と「膝窩筋」などが挙げられます。
▶︎ 内側広筋
膝蓋大腿関節で、膝関節を内側に引きつけるように作用し、安定化を図ります。
▶︎ 膝窩筋
膝関節屈曲位で、大腿脛骨関節の安定性に関わります。
これらの組織が、動的安定化機構として、膝関節の安定性に関わるので、押さえておきましょう。
✅ 運動の特徴
大腿脛骨関節と膝蓋大腿関節それぞれの、運動時の特徴を確認していきましょう。
✔️ 大腿脛骨関節
膝関節屈曲運動：脛骨に対して大腿骨が後方に転がり、前方に滑る
屈曲初期から、大腿骨に対して脛骨の内旋が生じる
膝関節伸展運動：脛骨に対して大腿骨が前方に転がり、後方に滑る
伸展最終域で、大腿骨に対して脛骨が外旋する
Screw Home Movement
(スクリュー・ホーム・ムーブメント)
✔️ 膝蓋大腿関節
膝関節屈曲運動：膝蓋骨の下降、前額面上での外旋、水平面上での内旋
膝関節伸展運動：膝蓋骨の上昇、前額面上での内旋、水平面上での外旋
X脚変形症例での膝関節内側の痛み
まずは、X脚症例において、「どんな力学的外レスが生じているか？」を考えていきましょう。
✅ STEP1 力学的ストレスの特定
X脚症例において、膝関節内側に加わるストレスは、「伸長ストレス」になります。
Q.どのような力学ストレスがかかるか？
A.伸長ストレス
X脚症例では、大腿脛骨関節の外反が矯正される事で、膝関節の内側の組織にストレスが加わっています。
加えて、膝関節内側の軟部組織の伸長性が低下している場合は、
特に痛みが誘発されやすくなります。
また、膝関節内側に存在する軟部組織は、
下腿外旋の制動作用を有している組織が多いので、
下腿外旋によって、痛みが増強するかどうか確認してみるのも良いかもしれません。
力学的ストレスが特定できたら、次は疼痛部位を特定していきましょう。
✅ STEP2 疼痛部位の特定
X脚変形症例での膝関節内側の痛みに関係する部位は、「内側側副靭帯」「鵞足」「半膜様筋と腓腹筋内側頭」が挙げられます。
Q. どこが痛いか？
A.
⑴ 内側側副靭帯
内側側副靭帯は、膝関節内側に広く存在し、
ここに外反矯正による伸長ストレスが加わる事で、痛みを生じさせる可能性があります。
内側側副靭帯は、特に膝関節軽度屈曲位の時に、外反ストレスを制動する構造になっている為、
逆に言うと、膝関節軽度屈曲位でストレスが加わりやすいとも言えます。
ちなみに膝関節屈曲5°で、約57％のストレス、
膝関節屈曲25°で約78％のストレスが加わるとされています。
個人的には、膝関節軽度屈曲位での外反矯正で痛みが生じている場合は、
内側側副靭帯の損傷が疑えると、覚えておいても良いと思っています。
さらに加えてお伝えすると、
内側側副靭帯は、①膝関節最大屈曲時、②膝関節外旋時の関節の制動にも関わるとされていて、
長くなってしまうので、詳しくは説明しませんが、
膝関節最大屈曲時に大腿骨内側上顆付近に疼痛がある場合も、
内側側副靭帯の損傷がポイントになっている事もあるので、
合わせて覚えておきましょう。
また、内側膝蓋靭帯は、3層構造と後斜走線維束を有しているので合わせて覚えておきましょう。
第1層
大腿深筋膜（内側膝蓋支帯ー縫工筋筋膜）
第2層（浅層MCL）
浅層線維
第3層（深層MCL）
後内側関節包（半月大腿靭帯、半月脛骨靭帯）
後斜走線維束
大内転筋結節から起始→膝関節後方内側を通過-3つの線維束に分岐-脛骨後縁・斜膝窩靭帯の近位部〜後方関節包・半膜様筋腱と腱鞘
ではでは、実際に内側側副靭帯に痛みが生じているのか、評価する方法をお伝えしていきましょう。
圧痛による評価
肢位：
背臥位で膝関節軽度屈曲位
手順：
①膝蓋骨内側面に手を当て、膝窩方向に手を移動させながら、膝関節内側裂隙を触知する
②膝関節内側裂隙を触知していると、一度裂隙の触知が不明瞭になり、再び明瞭になる事を確認する
③不明瞭な部分に圧を加えて、痛みを確認する
判断：
痛みがあれば、内側側副靭帯の損傷が疑える
ポイント：
・不明瞭な部分が、内側側副靭帯の幅（内側側副靭帯の厚みは、2.1mm前後と言われている）
・関節裂隙部での圧痛の評価では、その深層に存在する内側半月板との鑑別が難しい
・大腿骨付着部や脛骨付着部付近での圧痛評価も行い、内側半月板由来の痛みの可能性を確認すると良い
整形外科的テストによる評価
🌀外側ストレステスト
肢位：背臥位で、膝関節屈曲30°
手順：
①セラピストの片方の手を、対象者の大腿遠位外側に置く
②セラピストのもう片方の手を、対象者の下腿近位内側に置く
③大腿の手は内側方向に、下腿の手は外側方向に押す
判断：
エンドフィールでの抵抗感が感じられない場合、陽性
膝関節内側裂隙が、6mm以上開大する場合、陽性
ポイント：
・靭帯を中心に評価するため、筋緊張が高いと正常な判断ができない
・膝関節屈曲30°で。ACLの関与を減らすことができる
・感度が約82％、特異度が約96%
🌀ダイアルテスト
肢位：背臥位or腹臥位で、膝関節屈曲30°or90°
手順：
①評価側の足部を把持し、下腿を外旋させる
②反対側も「①」を行う
判断：
下腿外旋角度に左右差が存在する場合、陽性
ポイント：
・内側側副靭帯の損傷がある場合、回旋角度が大きくなる
・靭帯を中心に評価するため、筋緊張が高いと正常な判断ができない
・ACL損傷やPCL損傷でも陽性になるため、他の検査も併用した方が良い
痛みを生じさせている部位が、内側側副靭帯である事を特定できたら、
内側側副靭帯が「なぜ痛いのか？なぜ痛みを誘発しているのか？」を分析して行きましょう。
✅ STEP3 疼痛発生要因の分析
内側側副靭帯に痛み生じさせる要因は、ざっと次の4つが考えられます。
✔️ 下腿の内旋制限
（2パターン）
膝関節は屈曲に伴って、下腿が内旋する構造になっていますが、
この時に、下腿の内旋が不足していると、
外旋を制動している内側側副靭帯に、過度なストレスが加わり、
これが内側側副靭帯を損傷させる要因になります。
下腿の回旋の正常の定義はあいまいなので、
いくつかの、下腿の回旋を評価できるテストを行なって、
評価を進めていくのが良いでしょう。
🌀 Q-angle
肢位：背臥位or立位
方法：
「上前腸骨棘〜膝蓋骨中央を結ぶ線」と「脛骨粗面〜膝蓋骨中央を結ぶ線」のなす角度をゴニオーメーターで測定する
判定：
正常値は男性が11°前後、女性が15°前後
これらの値より、大きくずれていれば陽性
ポイント：
・下腿外旋位になると、脛骨粗面が外側に変異するため角度が増加する
・検者感信頼性が0.23と低い
・その他の評価と併せて、使うのがお勧め
🌀 前内側回旋不安定性テスト
肢位：背臥位で、膝関節屈曲90°
①片方の手で脛骨の上端を把持し、もう片方の手で膝関節外側面を把持する
②脛骨を、前内側方向を引き出す
判定：
健側と比較して、過度に前内側へ引き出せたら陽性
ポイント：
・膝関節屈曲位にする事で、ACLの関与を軽減させている
本テストの陽性は、MCLの後斜走線維束損傷を疑える
🌀 ダイアルテスト
肢位：背臥位or腹臥位で、膝関節屈曲30°or90°
手順：
①評価側の足部を把持し、下腿を外旋させる
②反対側も「①」を行う
判断：
下腿外旋角度に左右差が存在する場合、陽性
ポイント：
・内側側副靭帯の損傷がある場合、回旋角度が大きくなる
・靭帯を中心に評価するため、筋緊張が高いと正常な判断ができない
・ACL損傷やPCL損傷でも陽性になるため、他の検査も併用した方が良い
これらの、評価によって、下腿の内旋制限が認められた時、さらに考えられる要因は大きく次の2パターンがあります。
鵞足・腓腹筋内側頭・半膜様筋の収縮不全
これらの筋肉は、走行から下腿の内旋作用を有する事が考えられます。
鵞足・腓腹筋内側頭・半膜様筋の筋緊張が低下していたり、うまく収縮していないと、
下腿の内旋が不十分になり、結果として内側側副靭帯に痛みを生じさせます。
評価としては、
腹臥位等で、膝関節の他動的な屈曲を行い、
同時に、鵞足・腓腹筋内側頭・半膜様筋を触診します。
この時に、鵞足・腓腹筋内側頭・半膜様筋が全く収縮していない、もしくは反対側と比較して収縮が弱い場合は、
この説を考えることができます。
このケースに該当した場合は、鵞足・腓腹筋内側頭・半膜様筋の筋力増強訓練を行うのが、ひとまずお勧めです。
それぞれのMMTテストの評価手順を、そのまま筋トレをして行いましょう。
ピンポイントで筋トレしてあげることで、
対象の筋肉が動作の中で使われやすくなります。
MMT2→3→4→5と負荷を上げていけると良いですね。
この説に辿り着くまでをざっとまとめると、こんな感じ👉
問題発生：X脚症例で、膝の内側が痛い
①力学的ストレスの特定：伸長ストレス
②疼痛部位の特定：内側側副靭帯
③疼痛発生要因の特定：鵞足・腓腹筋内側頭・半膜様筋の収縮不全による下腿の内旋制限
介入案：鵞足・腓腹筋内側頭・半膜様筋の筋力増強訓練
大腿二頭筋・腓腹筋外側頭の伸長性低下
これらの筋肉は、下腿の外旋作用を有する筋肉となります。
大腿二頭筋・腓腹筋外側頭の伸長性が低下している場合、下腿は外旋方向に誘導されやすく、
内旋方向に運動することが困難になり、結果として内側側副靭帯に痛みを生じさせます。
評価としては、
腹臥位等で、膝関節の他動的な屈曲を行い、
同時に、大腿二頭筋・腓腹筋外側頭を触診します。
この時に、大腿二頭筋・腓腹筋外側頭の筋緊張が高い場合は、
この説を考えることができます。
このケースに該当した場合、大腿二頭筋・腓腹筋外側頭の筋緊張緩和を狙った介入を行うのが良いでしょう。
ストレッチングやリラクセーションなどで、対象の筋肉の筋緊張緩和を目指せればいいですね。
この説に辿り着くまでをざっとまとめると、こんな感じ👉
問題発生：X脚症例で、膝の内側が痛い
①力学的ストレスの特定：伸長ストレス
②疼痛部位の特定：内側側副靭帯
③疼痛発生要因の特定：大腿二頭筋・腓腹筋外側頭の伸長性低下による下腿の内旋制限
介入案：大腿二頭筋・腓腹筋外側頭のリリース
✔️ 股関節外転筋の筋力低下に起因する下腿外旋アライメント
歩行などの動作において、片足で体重を支える際、
股関節外転筋が作用することで、
股関節を、外転・外旋方向に支持し、姿勢が崩れる事を制御しています。
この時に、股関節外転筋の筋力がうまく発揮できないと、
股関節が内転・内旋方向に移動し、股関節の内旋を生じさせます。
これにより、下腿は、相対的に外旋方向に誘導され、
外旋を制動している内側側副靭帯に、過度な伸長ストレスが加えられ、損傷の要因になります。
それではさっそく、股関節外転筋の筋力評価について説明を続けていきましょう。
🌀 中殿筋の評価
MMTを使って評価しましょう！
🌀 大殿筋の評価
MMTの評価方法では、大殿筋のみを個別に評価することが難しいので、
今回は、MMTではない評価方法で、大殿筋の筋力を評価していきます。
肢位：背臥位で、ベットから膝下を下ろした状態
手順：
①ベットの高さを、股関節が屈曲位にならないように設定する
②検査側の足底に体重計を設置し、床方向に向かって足底を押し付けてもらう
判定：
健側と比較して、弱ければ陽性
ポイント：
・足部を低い位置にした肢位から股関節伸展運動を行うと、脊柱起立筋や大腿二頭筋の活動が減少すると報告されている
・頭部を挙上すると、さらに脊柱起立筋の筋活動を抑えられる
・腹臥位での股関節伸展では、多裂筋の機能が十分でなければ正しく評価できない
ではでは、訓練案も説明しちゃいましょう〜
今回の推論では、股関節外転筋力が問題になって、痛みを生じさせているので、
股関節外転筋力を強化するのが、良いでしょう。
中殿筋の筋力向上訓練は、MMTを使って行いましょう。
大殿筋の訓練時は、先ほど説明した通り、
角度や肢位によって、そのほかの筋肉の参入が考えらるので、
評価方法でお伝えした手順を、そのまま訓練として活用するのがオススメです。
負荷を上げたい時は、骨盤帯に徒手抵抗をかけるか、
おなか周りに重錘を置くとかで、対応すればOKです、
この説に辿り着くまでをざっとまとめると、こんな感じ👉
問題発生：X脚症例で、膝の内側が痛い
①力学的ストレスの特定：伸長ストレス
②疼痛部位の特定：内側側副靭帯
③疼痛発生要因の特定：股関節外転筋の筋力低下に起因する下腿外旋アライメント
介入案：股関節外転筋群の筋力増強訓練
✔️ 安定化機構の機能低下による、外反不安定性
膝関節外反方向の安定性は、膝関節周囲の靭帯や半月板、
半膜様筋や腓腹筋内側頭などによって、確保されています。
これらの安定化機構のどれかが損傷されていると、
安定化機構の一因でもある内側側副靭帯に、その代償が押し寄せ、
結果として、内側側副靱帯に過度な伸長ストレスが加わることになり、痛みを生じさせます。
評価方法
靭帯系
外反ストレステストを活用して評価を進めていきましょう。
テストの方法については、すでに説明していますね。
外反ストレステストによって、静的安定化機構の低下が認められた場合、
理学療法介入によって、静的安定化機構を改善させることは難しくなります。
そのため、外反方向の安定化に関わる半膜様筋や腓腹筋内側頭の筋力訓練を行うのが良いでしょう。
半膜様筋と腓腹筋内側頭
それぞれ、MMTを使って評価してみましょう。
評価によって、筋力低下が認められた時は、
半膜様筋と腓腹筋内側頭の筋力増強訓練を行うのが良いですね。
今までと同様、MMTを使って訓練を進めましょう。
この説に辿り着くまでをざっとまとめると、こんな感じ👉
問題発生：X脚症例で、膝の内側が痛い
①力学的ストレスの特定：伸長ストレス
②疼痛部位の特定：内側側副靭帯
③疼痛発生要因の特定：安定化機構の機能低下による、外反不安定性
介入案：半膜様筋や腓腹筋内側頭の筋力増強訓練
⑵鵞足
「縫工筋腱・薄筋腱・半腱様筋腱」の停止部は、脛骨内側で扇状に広がっていて、
その停止部の形状が鳥の足に似ていることから、「鵞足」と呼ばれています。
膝関節関節外反時には、外反方向への崩れを補おうと、過剰に収縮し、
特に停止部に伸長ストレスが加わることで、痛みを生じさせる可能性があります。
鵞足を構成する筋肉の詳細は、それぞれこんな感じです。
縫工筋
起始：上前腸骨棘
停止：脛骨粗面の内側
神経：大腿神経
作用：股関節屈曲・外転・外旋、
膝関節屈曲、下腿の内旋
薄筋
起始：恥骨結合の外側
停止：脛骨粗面の内側
神経：閉鎖神経
作用：股関節内転・屈曲、
膝関節屈曲
半腱様筋
起始：坐骨結節
停止：脛骨粗面の内側
神経：坐骨神経の脛骨神経部
作用：股関節伸展、膝関節屈曲
股関節内転、下腿の内旋
実際に鵞足に痛みが生じているかどうか、評価していきましょう。
評価方法は、こんな感じ
🌀 触診による評価
起始と停止から、筋肉の触診→圧痛の確認を行い、痛みがあるかどうか確認しましょう。
それぞれの筋肉の触診のポイントはこんな感じです。
縫工筋：股関節屈曲・外転・外旋を自動運動で行わせ、筋収縮を伴いながら実施すると良い
薄筋：大腿の最内側に存在するため、他動的に股関節外転位して、その際の緊張で薄筋を同定すると良い
半腱様筋：膝窩の内側を走行する腱の内、最も後方かつ外側に存在するため、膝関節を屈曲させ最も後方へ突出する腱を触知すると良い
🌀 トリガー筋鑑別テスト
縫工筋
肢位：腹臥位で、股関節伸展・内転位
手順：
①それぞれの手で、大腿遠位と下腿遠位部を把持する
②他動的に、膝関節伸展運動を行う
判定：
膝関節の伸展に伴い、疼痛が誘発されれば陽性
ポイント：
・鵞足構成筋がそれぞれ伸長位となる股関節の肢位から、膝関節を伸展させる事で疼痛の原因となる筋肉を鑑別している
・鵞足炎50例のうち、最も多く同定されたのは薄筋の68％
鵞足炎50例のうち、2番目に多く同定されたの縫工筋＋薄筋の合併で16％
薄筋
肢位：背臥位で、股関節伸展・外転位
手順：
①それぞれの手で、大腿遠位と下腿遠位部を把持する
②他動的に、膝関節伸展運動を行う
判定：
膝関節の伸展に伴い、疼痛が誘発されれば陽性
ポイント：
・鵞足構成筋がそれぞれ伸長位となる股関節の肢位から、膝関節を伸展させる事で疼痛の原因となる筋肉を鑑別している
・鵞足炎50例のうち、最も多く同定されたのは薄筋の68％
鵞足炎50例のうち、2番目に多く同定されたの縫工筋＋薄筋の合併で16％
半腱様筋
肢位：背臥位で、股関節屈曲・内転位
手順：
①それぞれの手で、大腿遠位と下腿遠位部を把持する
②他動的に、膝関節伸展運動を行う
判定：
膝関節の伸展に伴い、疼痛が誘発されれば陽性
ポイント：
・鵞足構成筋がそれぞれ伸長位となる股関節の肢位から、膝関節を伸展させる事で疼痛の原因となる筋肉を鑑別している
・鵞足炎50例のうち、最も多く同定されたのは薄筋の68％
・鵞足炎50例のうち、2番目に多く同定されたの縫工筋＋薄筋の合併で16％
痛みを生じさせている部位が、鵞足である事を特定できたら、
鵞足が「なぜ痛いのか？なぜ痛みを誘発しているのか？」を分析して行きましょう。
✅ STEP3 疼痛発生要因の分析
鵞足に痛み生じさせる要因は、ざっと次の3つが考えられます。
✔️ 大腿二頭筋・腓腹筋外側頭の伸長性低下による内旋制限
これらの筋肉は、下腿の外旋作用を有する筋肉となります。
大腿二頭筋・腓腹筋外側頭の伸長性が低下している場合、下腿は外旋方向に誘導されやすくなります。
鵞足を構成する筋肉は、下腿の外旋を制動する走行になっているので、
大腿二頭筋・腓腹筋外側頭の伸長性低下によって、内旋制限が生じると、
鵞足に伸長ストレスが加わり、これが痛みを生じさせる要因になります。
評価や介入方法は、「内側側副靭帯」の推論で出てきたものと同様になりますね。
腹臥位等で、膝関節の他動的な屈曲を行い、
同時に、大腿二頭筋・腓腹筋外側頭を触診します。
この時に、大腿二頭筋・腓腹筋外側頭の筋緊張が高い場合は、
この説を考えることができます。
このケースに該当した場合、大腿二頭筋・腓腹筋外側頭の筋緊張緩和を狙った介入を行うのが良いですね。
ストレッチングやリラクセーションなどで、対象の筋肉の筋緊張緩和を目指しましょう。
この説に辿り着くまでをざっとまとめると、こんな感じ👉
問題発生：X脚症例で、膝の内側が痛い
①力学的ストレスの特定：伸長ストレス
②疼痛部位の特定：鵞足
③疼痛発生要因の特定：大腿二頭筋・腓腹筋外側頭の伸長性低下による下腿の内旋制限
介入案：大腿二頭筋・腓腹筋外側頭のリリース
✔️ 股関節外転筋の筋力低下に起因する下腿の外旋アライメント
ここについての説明も、「内側側副靱帯」の推論で出てきたものと類似してきます。
歩行などの動作において、片足で体重を支える際、
股関節外転筋が作用することで、
股関節を、外転・外旋方向に支持し、姿勢が崩れる事を制御しています。
この時に、股関節外転筋の筋力がうまく発揮できないと、
股関節が内転・内旋方向に移動し、股関節の内旋を生じさせます。
これにより、下腿は、相対的に外旋方向に誘導され、
外旋を制動している鵞足に、過度な伸長ストレスが加えられ、損傷の要因になります。
評価方法もさっきと同様ですね。
🌀 中殿筋の評価
🌀 大殿筋の評価
MMTの評価方法では、大殿筋のみを個別に評価することが難しいので、
今回は、MMTではない評価方法で、大殿筋の筋力を評価していきます。
訓練案も同様です。
今回の推論では、股関節外転筋力が問題になって、痛みを生じさせているので、
股関節外転筋力を強化するのが、良いでしょう。
中殿筋の筋力向上訓練は、MMTを使って行いましょう。
大殿筋の訓練時は、先ほど説明した通り、
角度や肢位によって、そのほかの筋肉の参入が考えらるので、
評価方法でお伝えした手順を、そのまま訓練として活用するのがオススメです。
負荷を上げたい時は、骨盤帯に徒手抵抗をかけるか、
おなか周りに重錘を置くとかで、対応すればOKです、
この説に辿り着くまでをざっとまとめると、こんな感じ👉
問題発生：X脚症例で、膝の内側が痛い
①力学的ストレスの特定：伸長ストレス
②疼痛部位の特定：鵞足
③疼痛発生要因の特定：股関節外転筋の筋力低下に起因する下腿外旋アライメント
介入案：股関節外転筋群の筋力増強訓練
✔️ 腓腹筋の筋力低下
鵞足を構成している筋肉は、下腿筋膜に付着していて、
同じく下腿筋膜に付着している腓腹筋の筋力低下が生じていると、
鵞足を構成している筋肉の過剰な収縮により、
下腿筋膜を緊張させ、腓腹筋の筋力低下を代償すると言われています。
腓腹筋の筋力低下により、鵞足の筋緊張が上がり、
そこに、X脚変形による外反矯正が加わることで、
鵞足に過度な伸長ストレスが加わり、痛みを生じさせると考える事ができます。
腓腹筋の評価は、MMTを使って進めましょう。
また、評価によって、腓腹筋の筋力低下が認められた時には、
腓腹筋の筋力増強訓練を行うのが望ましいですね。ここもMMTを活用して、訓練を進めましょう。
ここまでの臨床推論は👉
問題発生：X脚症例で、膝の内側が痛い
①力学的ストレスの特定：伸長ストレス
②疼痛部位の特定：鵞足
③疼痛発生要因の特定：腓腹筋の筋力低下
介入案：腓腹の筋力増強訓練
⑶半膜様筋と腓腹筋内側頭
この二つの筋肉は、膝関節の内側で密接に走行しています。
そのため、この2つの筋肉の筋間での滑走不全が生じている際に、
膝関節外反方向への運動が加わると、伸長ストレスが生じやすくなり、痛みを発生させる可能性を考えることができます。
また、腓腹筋内側頭の深層には後内側の関節包が位置していて、
半膜様筋と腓腹筋内頭の滑走低下は、
この関節包にまで影響を及ぼし、関節法の動きを減らします。
すると、関節包の伸長性が徐々に低下し、
次第には、屈曲拘縮を及ぼす事も考えられるので、逢わせて覚えておきましょう。
ではでは、半膜様筋と腓腹筋内側頭に、痛みが生じているかどうか評価してみましょう。
🌀 触診による評価
起始と停止から、筋肉の触診→圧痛の確認を行い、痛みがあるかどうか確認しましょう。
それぞれの筋肉の触診のポイントはこんな感じ
半膜様筋：
①膝関節を自動屈曲させながら、半腱様筋を触知する
②その内側で1横指ほどの幅の半膜様筋を触知する
腓腹筋内側頭：
①足関節の自動底屈をさせる
②下腿遠位部から、中央内側に存在する腓腹筋内側頭の遠位部を触知できる
🌀 トリガー筋鑑別テスト
半膜様筋
肢位：腹臥位
手順：
①膝関節屈曲運動を、自動介助運動で行う
②膝関節屈曲時に、半膜様筋を外側方向に誘導する
判定：
痛みが軽減するor膝関節伸展角度が拡大する場合は陽性
ポイント：
・陽性の場合、半膜様筋の過緊張が考えられる
・腓腹筋内側頭の停止部は膝窩内側で半膜様筋の内側に入り込み、大腿骨内側顆へと付着する
・半膜様筋を外側方向に誘導する事で、腓腹筋内側頭との癒着を一時的に緩和できる
腓腹筋内側頭
肢位：腹臥位
手順：
①足関節底屈運動を、自動運動で行う
②足関節底屈運動に、腓腹筋内側頭を半膜様筋に向かって誘導する
判定：
痛みが軽減するor膝関節伸展角度が拡大する場合は陽性
ポイント：
・陽性の場合、半膜様筋の過緊張が考えられる
・腓腹筋内側頭の停止部は膝窩内側で半膜様筋の内側に入り込み、大腿骨内側顆へと付着する
・腓腹筋内側頭を半膜様筋の方向に誘導する事で、半膜様筋との癒着を一時的に緩和できる
痛みを生じさせている部位が、半膜様筋と腓腹筋内側頭である事を特定できたら、
半膜様筋と腓腹筋内側頭が「なぜ痛いのか？なぜ痛みを誘発しているのか？」を分析して行きましょう。
半膜様筋と腓腹筋内側頭に痛み生じさせる要因は、ざっと次の2つが考えられます。
✔️ 膝関節屈曲拘縮
膝関節の屈曲拘縮が存在する場合、
膝関節の静的安定化機構のほとんどは、膝関節伸展位で、その役割を発揮するため、
静的安定化機構による、安定化を図ることが困難になります。
ここで、膝関節外反方向の安定化に関わる、半膜様筋と腓腹筋内側頭が過剰に働き続け、
収縮している状態が続くと、筋間での滑走が不良になります。
これにより、半膜様筋と腓腹筋内側頭に伸長ストレスが加わりやすくなり、痛みを生じさせる可能性を考えることができますね。
評価は、簡単でROMを計測するのが良いでしょう。
膝関節屈曲9度くらいまでは、静的安定化機構が機能すると考えられているので、
膝関節伸展可動域が-10度以上の場合は、この説を疑いましょう。
介入案としては、膝関節の屈曲拘縮に対するアプローチをするのが良いですね。
膝関節の伸展可動域を拡大するということです。
膝後面の軟部組織のリリース等を行いましょう。
ここまでの臨床推論は👉
問題発生：X脚症例で、膝の内側が痛い
①力学的ストレスの特定：伸長ストレス
②疼痛部位の特定：半膜様筋と腓腹筋内側頭
③疼痛発生要因の特定：膝関節屈曲拘縮
介入案：膝伸展可動域の拡大
✔️ 変形性膝関節症
変形性膝関節症を患っている症例では、
半膜様筋と腓腹筋内側頭を同時収縮させ、
膝関節の安定性を確保しているとの報告があります。
この同時収縮が継続すると、「膝関節屈曲拘縮」の説明と同様に、
筋間での滑走が不良になり、半膜様筋と腓腹筋内側頭に伸長ストレスが加わりやすくなります。
この説を疑う場合、変形性膝関節症に対する介入が必要になるので、詳しい説明は割愛します。
（要望があれば、変形性膝関節症の説明も今後検討していきます。）
ここまでの臨床推論は👉
問題発生：X脚症例で、膝の内側が痛い
①力学的ストレスの特定：伸長ストレス
②疼痛部位の特定：半膜様筋と腓腹筋内側頭
③疼痛発生要因の特定：変形性膝関節症
介入案：変形性膝関節症に対する介入
おわりに
前編・後編に渡り、お疲れ様でした。
「私（俺）、全然勉強してないんだよね〜」
学生時代、もしかしたら今も、同じ言葉を聞いている皆さん。
少しづつ情報収集を積み重ねないと、その差はどんどん広がっていきます。
実際に僕も何度裏切られた事か、、、笑
りはメモでは、同僚と差をつける基礎知識を、分かりやすいオリジナルイラストも活用して、詳しく説明しています。
今からでも同僚に追いつくために、「りはメモ」をぜひ活用してみて下さい。
では、今回の動画のまとめになります。
いつも通り、この動画を最後まで見て下さった方限定で、まとめ資料をプレゼントします。
受け取り方は、概要欄をご確認ください。
URLがない場合や、リンクをクリックしてもダウンロードできない場合は、
期限切れになりますので、ご了承ください。
ではでは、またお会いしましょう〜
本ブログはYouTubeの台本を、そのまま掲載しています。分かりやすいオリジナルイラスト付きで確認したい方は、YouTubeやKindleで確認してください。