【脳卒中】急性期患者のリハビリテーション介入開始時期と量に関する論文まとめ
大学院で学んだ公衆衛生学・疫学の知見を元に、健康的な社会を作りたい理学療法士のジロー(40)です。
行っている研究の仮説形成のために、9月に大量に論文を読みました。
今の研究にはあまり必要が無い論文であったので、そのまま放っていました。
PCの中で塩漬けになっているだけでは、勿体無いので、誰かの役に立てば良いと思って、まとめておきました。
まとめの下には、各論文の詳細な結果を貼り付けておきます。関連論文の検索や孫引きにお役立ていただければ幸いです。
脳卒中発症後のリハビリテーション開始時期と量に関するまとめ
発症から24時間以内に開始するような、超早期リハビリテーション介入は、かえって状態を悪化させる可能性がある0)ものの、可能な限り早期からのリハビリテーション介入が必要である。特に発症から48～72時間以内のリハビリテーションが、合併症を予防し、患者の機能回復や歩行自立、さらには死亡率の低下に寄与することが強調されている。早期介入が遅れると、機能的なアウトカムが劣る傾向がある。1)〜5)
また、リハビリテーションの量についても言及されている。リハビリの回数を短時間かつ頻繁に実施するなどの配慮をしながら、できるだけ実施単位数を増やすことでADLの改善が促進される可能性がある。4)5)
0)Bernhardt, J., et al.："Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT): a randomised controlled trial" (2014)
1) Liu, N., et al.："Randomized controlled trial of early rehabilitation after intracerebral hemorrhage stroke: difference in outcomes within 6 months of stroke" (2015)
2)Satoshi Otokita et al.：” Impact of Rehabilitation Start Time on Functional Outcomes After Stroke”(2021)
3)Hsiao-Ching Yen et al.：“Early Mobilization of Mild-Moderate Intracerebral Hemorrhage Patients in a Stroke Center: A Randomized Controlled Trial”(2020)
4)Julie Bernhardt et al.：Prespecified Dose-Response Analysis for A Very Early Rehabilitation Trial (AVERT) (2016)
5)Maiko Yagi et al.：” Impact of Rehabilitation on Outcomes in Patients With Ischemic Stroke: A Nationwide Retrospective Cohort Study in Japan”(2017)
各論文の結果要約
0)Bernhardt, J., et al.："Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT): a randomised controlled trial" (2014)
AVERT試験は、発症から24時間以内の非常に早期のリハビリを標準的なケアと比較した、無作為化対照試験です。以下に数値を含めて要約します：
参加者: 2104名の患者が登録されました（早期リハビリ群1054名、通常ケア群1050名）。
リハビリ開始時間: 早期リハビリ群の患者は、発症から中央値18.5時間でリハビリを開始しましたが、通常ケア群は22.4時間で開始されました。
主要な結果: 発症から3か月後、早期リハビリ群で好ましい結果（修正Rankinスケールスコア0–2、障害がほとんどない状態）を達成した患者は、通常ケア群より少なく（それぞれ46%対50%）、調整オッズ比は0.73（p = 0.004）で、早期リハビリ群では好結果の確率が低いことが示されました。
死亡率: 早期リハビリ群では88名（8%）が死亡し、通常ケア群では72名（7%）が死亡しました（p = 0.113）。
重大な副作用: 非致死性の重大な副作用は、早期リハビリ群で19%、通常ケア群で20%に見られました。
この試験では、非常に早期かつ頻繁なリハビリが通常ケアよりも悪い結果をもたらすことが確認され、臨床ガイドラインの見直しが推奨されると結論づけています 。
1) Liu, N., et al.："Randomized controlled trial of early rehabilitation after intracerebral hemorrhage stroke: difference in outcomes within 6 months of stroke" (2015)
中国で行われた脳出血（ICH）の早期リハビリに関するランダム化比較試験（RCT）の結果、発症後48時間以内にリハビリを開始することで、6ヶ月後の生存率と機能回復が改善されることが示されました。主な結果は以下の通りです。
参加者: 平均年齢59歳の243名（男性56%）が、非常に早期のリハビリ（VER）群と標準ケア群にランダムに割り当てられました。
死亡率: 6ヶ月後、VER群では3名の死亡に対し、標準ケア群では12名が死亡しました。生存率のハザード比は4.44で、VER群が有意に優れていました（p = 0.04）。
機能回復: 6ヶ月後にVER群は以下の点で顕著な改善を示しました。
SF-36の身体機能スコア: 6ポイントの差（95% CI, 4.2–8.7）
SF-36の精神機能スコア: 7ポイントの差（95% CI, 4.5–9.5）
修正バーテル指数: 13ポイントの差（95% CI, 6.8–18.3）
自己評価による不安スコア: 6ポイントの差（95% CI, 4.4–8.3）
この試験により、脳出血後にリハビリを早期に開始することで、生存率と生活の質が大幅に改善されることが明らかになりました 。
2)Satoshi Otokita et al.：” Impact of Rehabilitation Start Time on Functional Outcomes After Stroke”(2021)
この研究では、脳卒中後のリハビリテーション開始時期が機能回復に与える影響を調査しました。主な結果は以下の通りです。
参加者: 日本の1,161病院から集められた140,655名の脳卒中患者のデータが使用されました。
主要な結果: 入院中にリハビリを1日目または2日目に開始した患者は、3日目以降に開始した患者よりも機能回復（修正Rankinスケール, mRS）が良好でした。
出血性脳卒中: 出血性脳卒中の患者においては、リハビリを2日目に開始した方が1日目よりも良好な結果を示しました。リハビリ開始が2日目を過ぎると、結果が悪化しました。
結論: リハビリを開始する最適な時期は、脳卒中発症後の1日目または2日目であり、出血性脳卒中においては2日目がより有効とされています 。
3)Hsiao-Ching Yen et al.：“Early Mobilization of Mild-Moderate Intracerebral Hemorrhage Patients in a Stroke Center: A Randomized Controlled Trial”(2020)
軽度から中等度の脳内出血患者に対する早期離床に関する研究では、軽度から中等度の脳内出血（ICH）患者における早期離床（EM）の効果を標準的な早期リハビリテーション（SER）と比較して調査しました。主な結果は以下の通りです。
参加者: 60名の患者が登録され、EM群またはSER群に無作為に割り当てられました。
介入内容: EM群は発症後24～72時間以内にベッドから離れるリハビリを開始し、SER群はベッド上での標準的なリハビリを受けました。
主要な結果: EM群はすべての評価時点（2週間、4週間、3か月後）で運動機能（FIM: 機能的自立度評価）において有意に大きな改善を示しました。FIMモータースコアはEM群の方がSER群よりも有意に改善しました（p = 0.004）。
二次的な結果: EM群は2週間（p = 0.033）および4週間（p = 0.011）で歩行機能が優れており、脳卒中センターでの滞在期間が短縮されました（p = 0.004）。
結論: 発症後24～72時間以内の早期離床は、軽度から中等度のICH患者において機能的自立度を向上させ、入院期間を短縮することが確認されました 。
4)Julie Bernhardt et al.：Prespecified Dose-Response Analysis for A Very Early Rehabilitation Trial (AVERT) (2016)
「Prespecified Dose-Response Analysis for A Very Early Rehabilitation Trial (AVERT)」の研究では、脳卒中後の早期かつ頻繁な離床の効果を分析しました。主な結果は以下の通りです。
参加者: 2,104名の脳卒中患者が非常に早期の離床（VEM）または通常ケアに無作為に割り当てられました。
主な結果:
頻度: 離床セッションの頻度が高いほど、良好な結果が得られる確率が増加しました。1日あたりのセッションが1回増えるごとに、良好な結果の確率が13%増加しました（OR 1.13, 95% CI 1.09–1.18, p < 0.001）。
時間: 1日の離床時間が長くなるほど、結果が悪化する傾向が見られました（OR 0.94, 95% CI 0.91–0.97, p < 0.001）。
離床までの時間: 早期の離床はわずかに良好な結果と関連していましたが、その効果はあまり顕著ではありませんでした。
結論: 短時間で頻繁な離床セッションは機能回復を促進し、長時間のセッションは回復に悪影響を及ぼすことが示されました 。
5)Maiko Yagi et al.：” Impact of Rehabilitation on Outcomes in Patients With Ischemic Stroke: A Nationwide Retrospective Cohort Study in Japan”(2017)
この研究では、日本全国の入院患者データベースを使用して、虚血性脳卒中患者における早期かつ集中的なリハビリが日常生活動作（ADL）の改善に与える影響を調査しました。主な結果は以下の通りです。
参加者: 100,791名の虚血性脳卒中患者が分析対象となり、早期リハビリは入院後3日以内に開始されるものと定義されました。
結果: 早期リハビリはADLの改善と関連があり、オッズ比は1.08（95%信頼区間: 1.04–1.13, p < 0.01）でした。1日5単位以上の集中的なリハビリも有意な改善を示し、オッズ比は1.87（95%信頼区間: 1.69–2.07, p < 0.01）でした。
操作変数分析: これにより、早期および集中的なリハビリがADLの改善に強く関連していることが確認されました。
結論: 早期かつ集中的なリハビリは、虚血性脳卒中患者の入院期間中の機能回復を促進することが示されました 。
論文の探し方・読み方で参考にしている本
論文の読み方にも お作法があります