顔面骨骨切り術
◆顔面骨骨切り術◆
顔面骨骨切り術に共通する周術期（手術の前中後）の流れやダウンタイム、合併症などの説明のページです。各手術の詳細は手術項目別のページをご参照ください。
・頬骨形成術
・下顎の輪郭形成術①（下顎角形成術、下顎体部下縁形成術、皮質骨切除及び削骨、Vライン形成術）
・下顎の輪郭形成術②（オトガイ形成）
・輪郭3点（頬骨形成術＋下顎の輪郭形成術①＋②）
・前額部形成術（眉骨削り）
・上下顎骨切り術（LeFortⅠ型骨切り、下顎骨形成術SSRO）
・顔面女性化手術（FFS：Facial Feminization Surgery）
◆手術中に術者が考えること◆
・顔面骨の骨切りを行う際には、現在では3Dシミュレーションが必須です。当科ではコンピューターシミュレーションを行った後に、実際に3次元立体モデルを作成して、仮想骨切りを行った上で手術を行っています。しかし、顔は骨のみで構成されるわけではなく、手術中には顔の軟部組織（皮膚、筋肉、神経や血管など）について十分に考慮しなければなりません。軟部組織のシミユレーションに関しては、様々な側面から検証が行われていますが、いまだ完全なシミュレーション方法は確立されていません1)2)。そのため、その判断については今だ医師の経験と手術中の判断にゆだねられるところが大きいとされています。
●骨の移動や削骨の限界と軟部組織の影響◆
・顔面の骨の中には様々な神経や血管が走行しており、これを無視して骨の手術を行うことはできません。これらの解剖学的構造を無視した手術は大きな術後合併症の原因となります。十分な治療効果が得られないと判断した場合は追加で手術を行うこともありますが、その場合は神経麻痺や運動麻痺、血管損傷のリスクが高くなります。
・顔面は骨のみで構成され散るわけではありません。顔の大きさや形態には軟部組織（皮膚、脂肪、筋肉など）が大きな影響を与えています。そのため、骨の形態改善のみでは十分に希望の治療効果が得られないことがあります。
◆手術と術後◆
●抜糸
・創部の状態をみつつ抜糸を行います。通常、皮膚の縫合部分は１週間ぐらいで行います。口腔内は吸収糸（溶ける糸）で縫合します。通常は２～４週間程度で自然に溶けて外れるため抜糸は必要ありませんが、気になる方は術後２週間程度で抜糸を行います。
●ドレーン
・手術部位に血液や浸出液が溜まると腫脹や感染の原因となります。そのため、創部にドレーンと呼ばれる血液排出用のチューブを留置します。手術翌日～数日で抜去します。
●食事
・オトガイ形成、エラ削り、頬骨骨切りでは口の中を切開します。
・口の中を切開しますが、しっかりと縫い合わせるため食事は通常通りとることができます。術後しばらくは傷にしみたり、痛みがあることがあるので、刺激物は避ける必要あります。
・約1～2 週間は熱いもの、辛いもの、堅いものは控えて下さい。 噛（か）むことが困難な場合は、3～4 日間 固形物は控えて下さい。 2 週間はお渡しするイソジンで食後にうがいをして下さい。
●日常生活への復帰（手術内容により若干異なります）
・洗顔及び頭からのシャワー：ドレーンが入っていない場合は手術後翌日から、ドレーンが入っている場合はドレーン抜去後より可能です（手術後翌日～数日から）
・シャワーと入浴：創部を保護して手術翌日から可能です。
・メイク：手術の翌日から可能です。顔面の縫合部位のメイクは避けてください。
・歯磨き：口腔内ケアは術後非常に重要です。怖がって歯磨きなどの口腔内ケアを怠ると、かえって感染や痛みの原因となります。術後は、歯磨きを含めた口腔内ケアが必要です。
・術後の安静：
手術後は安静が必要ですが、手術後数日間程度です。あまり過度の安静を行うと腫脹がかえって長引くため、体調の回復とともに日常生活への復帰が望ましいです。
・社会生活（仕事や学校）への復帰：仕事や学校がなかなか休めないという方もいらっしゃいます。骨切り部分はプレートとネジでしっかり固定しているため、日常生活程度では骨がずれたりすることはありません。腫脹の程度や患者さんのご都合にもよりますが、手術後数日～２週間程度で社会復帰される方がほとんどです。
・手術後の運動：骨はしっかりとプレートで固定するので、軽い運動は手術翌日より可能です。
◆骨の固定に使用する材料◆
・頬骨骨切りやオトガイ形成術など骨を移動させる手術には骨の再固定が必要になります。
・骨の固定には医療用のプレートやワイヤーなどを使用します。
・基本的には抜去は必要ありませんが、気になる場合は骨が完全に癒合した後（術後4か月から半年以降ぐらい）に抜去することは可能です。
・顔面にプレートやワイヤーが使用されていても、各種医療検査（レントゲン、CT、MRIなど）を受けることは可能です。しかし、ハレーション（金属の周りがぼやけてうつること）などの影響が出ることがあります。
・プレートがあっても飛行機の搭乗等の金属探知機でトラブルが起きることは通常ありません。
◆術後経過とダウンタイム◆
●ダウンタイム
・腫れや痛みなどのダウンタイムには個人差があります。
●腫れとむくみ
・手術後の腫れの防止のため、1週間程度フェイスバンドの装着を行います。
・腫れのピークは術後３－５日頃になります。おおよそ術後2〜3週間で腫れは90％近く引きます。他の人から腫れを指摘されるのは凡そ術後１ヵ月ぐらいです。ご自身の顔なので、毎日鏡を見られるかと思いますが、ご自身で腫れが引いたと完全に自覚するのは術後２―6ヵ月です。自覚がないことがほとんどですが、術後１年でも10％程度の腫れの影響が残っているとされています3)。
・腫れの程度は、個人差があります。
・できるだけ腫れないように術後冷やすことをお勧めします。最も腫れが引きやすい温度は男性では15～20℃。女性では20℃前後とされています4)5)。濡れたハンカチ程度です。過剰な冷却はかえって反応性充血（冷やすことにより組織に腫れが残りやすくなる状態）を引きこすので、過度な冷却は控えてください5-8)。
・腫れは炎症と組織への循環のアンバランスを原因として生じます5)9)。そのため、感染などの炎症を遅延させる状態が発生すると腫れの期間は長くなります10)。
・医学的な腫れ（筋肉の状態や皮膚の状態の完全な回復）には術後１年程度がかかります。
●内出血
・皮膚の下の細かい血管の損傷により、内出血が生じて創部周囲が紫色になることがあります。１～３週間程度で青紫色➡黄色➡肌色と自然に軽快します。
・肌の状態や体質によっては色素沈着（薄い茶色のシミ）が生じることがあります
・色素沈着は数か月かけて次第に薄くなります。
●痛み
・痛みの程度は個人差がありますが、通常は痛み止めでコントロールできる範囲内の痛みであることがほとんどです。顔は荷重がかからないため、手や足の骨折よりも痛みの程度は軽いことがほとんどです。
●神経（しびれと顔の動き）
・手術の際には運動神経と知覚神経に配慮して手術を行う必要があります。
・顔の場合は表情を作るために筋肉を動かす神経（運動神経）と知覚をつかさどる神経（知覚神経）があります。
●しびれ（知覚異常、知覚脱失）
・骨切りの際に神経を触る（避ける）必要がある骨切りの場合は、神経を手術用の器具でよけて手術を行います。その際に神経を触るため、創部及びその神経の支配領域にしばらくしびれがでます。
・神経の周囲を操作する場合には、十分な注意をもって行います。しかし、術中に視野を得るために筋鈎（手術用の道具）で引いたり、術後の腫脹により神経が一時的に圧迫されることによりしびれがでることがあります。
・しびれからの回復はしばらく時間がかかります。
・術後数か月～数年程度かかることがあります。
・神経の麻痺の程度によっては完全に回復しないこともあります。
・しびれが強い場合はステロイドの投与やビタミン剤に内服を行うことがあります。
●顔面の動き
・顔面の運動は「顔面神経」と「表情筋」により行われています。
・顔面の骨の手術の際には、骨まで到達する際に筋肉の剥離を行う必要があります。剥離された筋肉は術後自然に再付着しますが、筋肉の位置や広がりが変わることがあります。筋肉をできるだけ元の位置に近づけるような縫合を行いますが、程度が強い場合は再度の調節が必要になることがあります。
・手術の際に顔面神経の近くの操作が必要となる手術の場合は、その神経が動かしている筋肉の部位が、術後しばらく動かしづらくなることがあります。
・動きは時間の経過とともに改善します。通常は術後１～３週間程度ですが、
●骨の状態と骨の段差
・オトガイ形成を行った部位は、皮膚の上から骨の段差が触れることがあります。
・骨の段差は手術中にできる限り無くしますが、過度に段差を修正すると変形の原因となります。
・小さな骨の段差は骨の代謝により次第に改善します。
・移動させた骨は１ヵ月程度で骨癒合が得られます。
・骨が完全に癒合して、筋肉や皮膚の状態が完全に落ち着くまでは半年程度の時間がかかります。
・骨の形態はリモデリング（骨の代謝）がおこるため手術後数年かけ変化します。皮膚の上からの触れ方はこのリモデリング作用により徐々になだらかになります。
・非常にまれですが、術後の感染等の影響で骨の癒合不全や変形治癒（骨の変形）が生じることがあります。
・骨切り術を行うと、骨切り術を行った部分に骨の段差が生じます。この段差は前述のリモデリング作用で自然に消失することがほとんどです。しかし、移動量が大きい場合などは段差がのこることがあります。
・骨の段差は通常は外から見てもわかりませんが、気になる場合は再手術で骨を削ったり、ヒアルロン酸や脂肪の注入を行ったりします。
●傷跡
・皮膚を切開した部分、皮膚からドレーンを挿入した部分は傷跡が残る可能性があります。
・傷跡は個人差がありますが、術後３～４か月ぐらいまでは、赤くなったり、かゆみがでたりします。その後、半年を目安に落ち着いていきます。
・皮膚の縫合の際には、できるだけ傷を残さないために傷の中を吸収糸（溶ける糸）で縫合した上で、皮膚を通常の糸（抜糸が必要な糸）で縫合します。吸収糸は術後半年から１年程度で加水分解されて自然になくなりますが、まれに皮膚の表面に露出してくることがあります。露出した糸は感染や傷跡の原因になるため抜糸が必要になります。
・半年を過ぎると時間の経過とともに目立たなくなっていきます。
・万が一、目立つ傷跡（ケロイドや肥厚性瘢痕）が残存した場合は、後日修正術を行うこともあります。
・口腔粘膜の傷跡は外からは見えませんが、拘縮（引きつれ）や粘膜の段差を触知することがまれにあります。
◆手術の合併症◆
・手術は細心の治療をもってあたりますが、以下のリスクがあります。
●感染
・術後の感染症を予防するために、当院では術野を十分に消毒し清潔操作で手術を行っています。また周術期（手術前～中～後）には抗生剤を使用します。しかし、口腔内切開が必要な手術や人工物（プレート）を使用する手術はごく稀ですが感染のリスクがあります10)。
・創部に感染が生じた場合は抗生剤の投与、プレートの抜去、切開による排膿や創部に洗浄が必要になることがあります。
・創部の感染が生じた場合は、腫脹の期間が長くなります。
・口腔内から骨に到達する手術の場合、その縫合部分が治癒して閉鎖するまでおおよそ３日かかるとされています12)13)。感染の予防のために形成外科的な技術をもって創部の縫合を行いますが、術後は十分な管理が必要です12)13)。
●出血
・術中に予期しない出血が生じることがあります。
・非常にまれですが、予期しない部位や大きな血管から大量の出血があることがあります。狭い術野で手術の場合、止血操作が十分に行えないことがあります。その場合には、止血や生命予後のために切開を大きく展開したり、皮膚を切開しての止血操作が必要になることがあります。
・術中の出血に関しては、止血操作を十分に行い止血が得られていることを確認してから手術を終了します。しかし、術後の血圧上昇や創部への外力により再出血を来すことがあります。その場合には再手術による止血や血腫（血の塊）を除去する手術が必要になることがあります。
・出血がたまって血腫になることがあります。少々の血腫は自然に吸収されます。
・大きな血腫は硬結（皮膚が硬くなること）や感染の原因になることがあるので、排出や洗浄が必要になることがあります。
●顔面の知覚異常
・顔面の知覚神経に影響し感覚が鈍くなったり、しびれが続いたりすることがあります。
・詳細は「しびれ」の項目をご参照ください
●顔面の運動障害
・顔面の運動神経に影響し、顔の筋肉の動きに影響が出ることがあります。
・詳細は「顔面の動き」の項目をご参照ください。
●プレートのずれや破損
・強い外力によりプレートのずれや破損が起きることがあります。
●骨の癒合不全
・骨切りして移動した骨は医療用のプレートやワイヤーでしっかり固定しますが、非常にまれですが、癒合不全を来すことがあります14)15)。しっかりとした骨癒合を得るためには骨片の接触面積を増やし、骨膜を温存するなど骨の血行を保つ必要がります15)。
●顔の皮膚のゆるみ
・骨を大きく移動させた場合、その場所の皮膚と筋肉のゆるみがでることがあります。
・骨の形態を修正した場合、皮膚や筋肉などの軟部組織は時間をかけてそれに対応して変化していきます。しかし、大きな骨の移動であった場合は、皮膚や筋が余ってしまい皮膚がたるんだり、余ったりすることがあります。例えば下顎だと顎が皮膚の余りで丸く見えたりすることがあります。これに対してはヒアルロン酸やフェイスリフトなどの手術適応になることがあります。
●異常骨折
・骨の状態によっては、予期しない部分で骨の骨折や破損が起きる場合があります。
●歯の損傷
・手術や麻酔の際に弱い歯があると、損傷したり抜けたりすることがあります。
●皮膚、口唇、口腔粘膜の損傷や色素沈着
・非常に狭い術野で手術を行うため、手術器具等が当たったり、モーターの熱で損傷を受けることがあります。ほとんどの場合は、保存的（軟膏等）で治癒します。
・色素沈着はほとんどの場合は自然に消失しますが、必要に応じて内服や外用の治療を行います。
●耳下腺管損傷
・非常にまれですが、下顎の手術（エラ削りなど）では、口腔粘膜を切開する部分に頬部の唾液腺（つばを作る器官）が損傷を受けることがあります。
・頬部の腫れや痛みが生じます。
●アレルギー
・周術期（術前～術中～術後）に使用する薬剤に対してアレルギー反応が出ることがあります。
・非常にまれにアナフィラキシーショック（命に係わる強いアレルギー反応）が起きることがあります。その場合には手術を中止して、治療のために必要な処置（蘇生処置や投薬等）を行います。
◆骨固定（プレート）を使用する手術◆
・オトガイ形成、頬骨形成術では骨の固定にチタン製のプレートを使用します。
・骨の固定に使用したプレートは、生体親和性の高いチタン製であるため、感染や破損などのトラブルが起きない場合は抜去の必要はありません。
・チタンプレートが顔に使用されていてもCT、MRIなどの検査は可能です（撮影部位に近い部分にプレートがある場合は、撮影内容に影響が出る可能性はあります）。
・飛行機に乗る際の検査も影響は受けません。
◆顔面の左右差◆
・術前の情報をもって、左右対称になるように骨切除や骨移動を行います。
・顔面は骨のみで構成され散るわけではありません。顔の大きさや形態には軟部組織（皮膚、脂肪、筋肉など）が大きな影響を与えています。そのため、骨が対称になっても軟部組織の影響により左右差が損なわれることがあります。
・
・術前よりもともとあった顔面の非対称は術後も若干残る可能性があります。
・主観により形態の不満足が残る可能性があります。
◆骨へのアプローチ◆
・手術の際には、皮膚や口腔内粘膜を切開して骨へ到達します。この手順は「骨へのアプローチ」と呼ばれます。
・できるだけ、目立たない部分で小さい傷跡でアプローチするのが理想です。しかし、あまり小さな切開や適当でない場所からの無理をしたアプローチは神経や血管損傷などの合併症の原因となります。
・各骨切り術におけるアプローチ部位
骨切り部位
切開部位
頬骨形成術
口腔内（上口腔前庭部）
耳前部（皮膚）
眉外削り
頭髪内または生え際の部分
下顎形成術
口腔内（必要に応じて、下顎部の皮膚）
下顎形成術（オトガイ形成）
口腔内
◆参考文献◆
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4） Cankar K., Music M., Finderle Z.： Cutaneous microvascular response during local cold exposure - the effect of female sex hormones and cold perception. Microvasc Res 108：34-40, 2016
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13） Wahab P. U., Narayanan V., Nathan S.et al： Antibiotic prophylaxis for bilateral sagittal split osteotomies: a randomized, double-blind clinical study. Int J Oral Maxillofac Surg 42：352-355, 2013
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