約款の着眼点

本記事では過去のツイート
『約款の着眼点①～③』をまとめました。

Ⅰ．病院・診療所の定義

「医療法に定める」とある場合。
→ベッド（＝病床数）で
"病院"か"診療所"かが決まります。

・病院 →20床以上の病床を有するもの
・診療所 → 病床を有さないもの、または19床以下の病床を有するもの

診療所については
柔道整復師法に定める施術所
も含むことがあります。

なお、ここで注意が必要なのが
介護保険法に定める以下の二つ。

・介護療養型医療施設(*1)
・介護医療院(*2)

これらは「病院・診療所とならない」
という例外規定を定める保険会社もあるため
注意が必要です。

あくまで保険会社が定める病院・診療所は
医療法が根拠法であり･･･

介護保険法が定める上記二つは
「病院・診療所に該当しない」
という考え方ですね。

これらは長期療養するための施設なので
「保険会社的にも困る」
というのが、実情としてありそうです。

しかしながら、老人ホームに入居する方が
嚥下性肺炎等でこれらの施設に転院することは往々にしてあります。

高齢のお客様が多い方は、
一度約款をチェックしてみるといいかもしれません。

*1･･･介護療養型医療施設
→医療機関の扱い
（介護保険法と医療法が根拠法令）

・医療と介護の境界が曖昧
・医療施設なのに介護保険が適用
等の問題で2024年3月末に廃止が決定。

*2･･･介護医療院
介護療養型医療施設の後継として誕生。

Ⅱ．入院の定義

約款における「入院｣という言葉。
こちらも保険会社の定義があります。

定義のポイントは主に3つ。

a ｢治療を目的とした入院｣であること
b 常に医師の管理下において治療すること
c 病院または診療所であること

順に解説していきます。

a「治療を目的とした入院」

以下は例外となることがあります。

•美容上の処置
•正常分娩
•不妊手術(疾病が直接原因でない)
•人間ドック検査のための入院 （治療処置なし）
•介護を主な目的とする入院

従って
病気やケガの治療に伴う検査入院は
「治療を目的とした入院｣ に含まれます。

b 常に医師の管理下において治療すること

以下がポイントです。
・医師、歯科医師による治療が必要
・自宅等での治療が困難
・病院、診療所で治療に専念

稀にあるのが
既に退院日を過ぎているのに
"患者側の都合"で残る場合。

この場合は退院日を過ぎた分は
入院の定義に当てはまらず、
支払われない可能性があります。

c 病院または診療所であること

上記のⅠ．をご参照ください。

Ⅲ．災害の定義

災害＝『不慮の事故』

以下定義を全て満たす必要があります。

a.急激→突発的である(慢性は×)
b.偶発→事故が予見できない
c.外来→身体の内部要因でない

どんなものが該当する？

地震、火事、交通事故以外だと

・約款
・告知内容
・診断書などによる
という前提が勿論ありますが

・ヒートショック
・嚥下障害（喉の詰まらせ）
・感染症

が該当することがあります。

特に
・高齢
・築年数の古い

こんなお客さまには、
一度伝えてみてもいいかも知れませんね。

追伸

もしこのnoteを読んで
「役に立った」と思ったら..

・下の「♥」のいいねボタンを押す

・noteの感想を書いて、
　私こと、ぴーめん（@P_men_ins）
　にメンションをつける
　頂いたご感想はRTしたり、
　こちらのnoteの冒頭で紹介させて頂きます。

・なお、頂いたご意見ご感想は、
　今後のコンテンツ作成に活用しますので
　お気軽にお願い致します。