SARS-CoV-2感染妊婦とその乳児の微生物叢

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公開日：2023年6月26日
SARS-CoV-2感染妊婦とその乳児の微生物叢

https://link.springer.com/article/10.1186/s40168-023-01577-z

ハイディ・K・レフトウィッチ
ダニエラ・バルガス＝ロブレス
...
アナ・マルドナド-コントレラス
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マイクロバイオーム11巻、記事番号：141（2023）この記事を引用する
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指標詳細
要旨
背景
乳児は、産みの親から最初の細菌を受け取る。この新しく獲得されたマイクロバイオームは、長期的な健康の礎となる強固な免疫系の発達に極めて重要な役割を果たしている。
研究結果
我々は、SARS-CoV-2感染妊婦の腸内、膣内、および口腔内の微生物多様性が減少していること、および早期感染妊婦は健常対照者と比較して分娩時に異なる膣内細菌叢組成を示すことを実証した。したがって、2つの連鎖球菌の配列変異体（SV）の相対存在量が低いことは、SARS-CoV-2感染妊婦から出生した乳児の予測因子であった。
結論
我々のデータは、妊娠中のSARS-CoV-2感染、特に初期の感染が、妊婦のマイクロバイオームにおける持続的な変化と関連し、乳児の初期微生物種を損なうことを示唆している。我々の結果は、乳児のマイクロバイオーム依存性免疫プログラミングに対するSARS-CoV-2の影響をさらに調査することの重要性を強調している。
ビデオ要約
背景
新生児に新たにコロニー形成される微生物の大部分は母親由来である [1,2,3,4,5,6,7]。この新しく獲得されたマイクロバイオームは、感染症や慢性炎症性疾患への罹患、ワクチン効果の低下など、長期的な健康影響を伴う乳児の免疫プログラミングに著しい影響を及ぼす [8,9,10,11,12,13,14,15]。特に、動物モデルを用いた疫学的研究やメカニズム研究により、生後早期の微生物異常が免疫系の成熟の変化を介して疾患発症に影響を及ぼすことが立証されている [12,13,14]。マイクロバイオームと免疫系の動態は、ヒトの生涯の後半に収束する可能性がある一方で [16] 、現在では多くの急性および慢性疾患が口腔内および腸内マイクロバイオームの変化と関連しており、様々な健康状態において免疫系、全身生理、マイクロバイオームが複雑に相互作用していることが証明されている。したがって、マイクロバイオーム接種の機会という窓は、乳幼児に健康な免疫系をもたらすか、あるいは重篤な免疫介在性疾患感受性につながる分岐経路を確立することになる [17,18,19,20,21,22,23,24,25]。SARS-CoV-2感染が妊婦とその子孫の微生物叢に及ぼす影響については、まだ調査中である。
これまでの研究で、重篤な症状を呈するSARS-CoV-2患者はマイクロバイオーム異常症を示すことが判明している（総説は[26]）。SARS-CoV-2感染の妊婦は、重篤な症状を経験するリスクが高く、その結果、母体死亡（オッズ比6.09）、機械的人工呼吸（オッズ比2.61）、集中治療室への入院（オッズ比5.41）、早産（オッズ比1.57）、帝王切開分娩（オッズ比1.17）、肺炎（リスク率23.5）、血栓塞栓症（リスク率5.5）のリスクが上昇する可能性がある［27、28］。
我々の知る限り、SARS-CoV-2感染妊婦の微生物相を特徴付けた研究は2件しかない。スペインで実施された最初の研究では、活動性のSARS-CoV-2感染妊婦の鼻咽頭スワブにおいて、健常対照者と比較してBacteroidales属の細菌数が増加していることが報告されている [29] 。メキシコで実施された2番目の研究では、著者らは、便にSARS-CoV-2ウイルス粒子の証拠がない妊婦と比較して、SARS-CoV-2陽性の妊婦とその乳児の腸内細菌叢の違いを報告している [30] 。後者の研究に含まれた妊婦のほとんどは、鼻咽頭ぬぐい液でSARS-CoV-2陰性であり、サンプル採取時には無症状であったことから、過去のSARS-CoV-2感染が示唆された。
腸内細菌叢に加えて、妊婦の膣および口腔内細菌叢は、経膣的に生まれた場合、乳児の腸内細菌叢の最初の種となる[1, 3]。妊娠の様々な段階におけるSARS-CoV-2感染が、乳児の微生物叢の初期種（すなわち、妊婦の腸内細菌叢、膣内細菌叢、口腔内細菌叢）に与える影響を理解する研究は少ない。したがって、本研究の目的は、妊娠中にSARS-CoV-2に感染した場合、妊娠初期または後期、あるいは分娩時に活発に感染した場合のいずれにおいても、腸内、膣内、および口腔内の微生物叢に変化が生じ、それが子孫に受け継がれるかどうかを明らかにすることである。
方法
患者のリクルート
2020年4月から2021年8月の間にマサチューセッツ大学記念病院で出産した妊婦とその新生児を登録した。SARS-CoV-2診断陽性の妊婦62名、SARS-CoV-2診断陰性の妊婦26名、新生児68名（双子2組）の計88名を募集した。参加者は、妊娠中のいずれかの時期に臨床的PCR陽性ウイルスDNA診断検査によってSARS-CoV-2感染に罹患した者、または、診断検査陽性がカルテに記載されていないか患者から報告されておらず、病院のプロトコールに従って分娩入院時に陰性であった者を健常対照と分類した。また、ELISAによるSARS-CoV-2陰性者の定義も行った[31]。簡単に説明すると、96人の成人健常人から採取したパンデミック前検体で評価したNP IgGの特異度100％のカットオフ値に基づいて、最大特異度閾値を設定した。カットオフはOD値0.57であり、パンデミック前の成人健常人におけるNP IgGのOD値の最高値を示す[31]。
SARS-CoV-2陽性の参加者は、SARS-CoV-2診断の時期によって、「早期」（第1～2期）、「後期」（第3期）、または「活動的」（分娩時にSARS-CoV-2陽性）群にさらに分類された。両親が母親または乳児のどちらか一方の検体採取にのみ同意した場合、母子二重感染は不完全であった。このコホートは、COVID-19 Analysis on Perinatal Specimens Related to Exposure（CARES）プロトコル（訴訟事件番号H00020145）の下で募集され、10人の健常妊婦とその新生児は、現在進行中のMELODY試験（訴訟事件番号H00016462）の一部として募集された［32］。マサチューセッツ大学Chan Medical SchoolのInstitutional Review Boardは、両試験を承認した。患者からスタッフへのSARS-CoV-2感染の可能性を減らすため、またはMELODYプロジェクトの遠隔データ収集研究デザインに基づき、REDCapデジタル署名を用いて、すべての研究参加者またはその医療代理人からインフォームドコンセントを得た。参加者は、これらのサンプル収集にそれぞれ個別に同意するよう求められたため、各コホートですべての参加者がサンプルを得たわけではない。
サンプル収集
同意を得た後、すべての検体は、分娩時に患者を担当する主治医または研修医、看護師が採取した。妊婦からは、分娩前に肛門、口腔、および膣スワブを採取した。肛門サンプルについては、滅菌綿棒（Sterile Flocked Swab、Puritan Medical Products Company LLC、ME、USA）を肛門に1～2挿入し、分娩前の妊婦から腸内物質を採取した。口腔スワブはOMNIgene-ORAL（DNAGenotek™、カナダ）を使用し、製造元の指示に従って採取した。OMNIgene-VAGINAL（DNAGenotek™、カナダ）を用いて、分娩前の膣サンプルを採取した。具体的には、滅菌綿棒を膣内に1～2インチ挿入し、膣壁に沿って円を描くように20秒間回転させた。綿棒採取後、口腔スワブと膣スワブの両方を、DNA/RNA安定化バッファーが入ったそれぞれのチューブに挿入した。抗体アッセイのために、分娩後に臍帯血を採取した。すなわち、5ccの血液をEDTAチューブに採血または排出した。血漿は遠心分離（室温で10分間）により末梢血球ペレットから分離し、アリコートは抗体検査用に解凍するまで-20℃で保存した。新生児については、分娩後1～2日目に検体を採取した。すなわち、前述のようにメコニウムのついたおむつと、口腔スワブを採取した。
臨床データ
すべての臨床データは、分娩後の各参加者の電子カルテをレビューすることによりレトロスペクティブに入手した。
核酸分離
SARS-CoV-2感染のリスクを最小化するため、他の文献で示されているように、口腔サンプルを65～70℃で1時間不活化した[33]。その後、サンプルをProteinase K（Cat # P8107S、New England Biolabs、MA、USA）で前処理し、50℃で2時間インキュベートした後、核酸単離に使用した。口腔サンプルおよび母親の肛門スワブの核酸単離は、ZymoBIOMICS DNA/RNA Miniprep Kit（Cat # D7003/D7003T, Zymo Research, CA, USA）を用いて、DNAおよびRNAの並行単離のための製造業者の推奨に従って行った。新生児の糞便からの核酸は、DNeasy Power Soil Pro kit（Cat # 47,016、Qiagen、CA）を用いて単離した。糞便はタール状であるため、ビーズビート、80℃で30分間の加熱を組み合わせ、最初の溶解ステップには90～100mgの試料のみを使用した。
マイクロバイオーム・プロファイリング
V3-V4 領域を増幅する 341F および 806R ユニバーサルプライマーを用いて、既述の方法 [33] に従って 16S rRNA 遺伝子の塩基配列を決定した。300ntペアエンド配列はIllumina MiSeqプラットフォームで作成した。各サンプルについて反復反応を行い、リードデータをマージして解析した。前方16S rRNA遺伝子MiSeqで生成されたアンプリコンシーケンスリードのみを複製解除し、アンプリコン配列変異（ASV）としても知られる配列変異（SV）をDADA2 [33]を用いて推論した。1サンプルあたり平均57,428 (± 43,107)の配列が得られた。生成された配列はNCBIデータベース（BioProject ID）に登録された： PRJNA871082。キメラの可能性のある配列はコンセンサスに基づく方法で除去した。分類学的な割り当ては、NCBI refseq RNAデータベースとGreenGenes、Human Oral Microbiome Database、および以前使用されたNCBIからの子宮頸部膣部マイクロバイオーム16S rRNA参照配列を組み合わせてBLASTNを用いて行った[34]。これらのファイルはRにインポートされ、メタデータファイルと共に1つのPhyloseqオブジェクトにマージされた。サンプルは1サンプルあたり4085配列で希薄化した。希薄化のしきい値は、配列数の少ないサンプルの損失を最小限に抑えつつ、解析に十分な数の配列を持つサンプルをより多く含めるために任意に選択した。アルファおよびベータ多様性解析とランダムフォレスト分類には、SVレベルのフィーチャーテーブルを使用した。
コミュニティ状態タイプ（CST）
各女性のサンプルは、Python 3（https://github.com/ravel-lab/VALENCIA）を用いたVALENCIAプログラム[35]のプロトコルに従ってCSTに分類した。入力データは、ローカルスクリプトを使用してフォーマットされた。
ランダムフォレスト分類（RFC）
RFCは、SARS-CoV-2感染を予測できるマイクロバイオームおよび臨床変数を見つけるために使用された。まず、特徴選択が実行され、Boruta[36]というラッパーが、結果を予測する共変量のサブセットを特定するために使用され、続いてBorutaで選択されたサブセットのみを利用するRFCが実行された。RFC解釈のために、モデルはLocal Interpretable Model-agnostic Explanation (LIME) toolbox [37]に入力された。LIMEは、マイクロバイオームに関する人間が解釈可能な論理的ルールを特定し、異なる転帰の患者を区別することを可能にする。SV分類レベルの微生物特徴を用いてRFCを行った。ゼロインフレを抑えるため、全サンプルで平均存在量が1E - 4を超える細菌のみをRFCに含めた。
抗体ELISA
SARS-CoV-2スパイクタンパク質の受容体結合ドメイン（RBD）に対する抗体は、公表されている方法[38]に従ってELISAで測定した。簡単に説明すると、ヌクレオカプシドタンパク質（NP）に対するIgG抗体を0.5μg/mLで使用し、1:100希釈で血漿とインキュベートした。光学密度（OD）は、SpectraMax iD5 ELISAプレートリーダー（Molecular Devices社製）で、SoftMax Proソフトウェア（バージョン7.1、Molecular Devices社製）を用いて450nmと570nmで測定した。陽性抗体コントロールとして、モノクローナル治療用 CR3022 IgG 抗体（Lisa Cavacini, UMass-Biologicsより寄贈）を希釈バッファーで 2.5 μg/ml の濃度から 12 倍の連続希釈液に希釈し、標準コントロール曲線を作成した[39]。570 nm の OD 値を 450 nm の OD 値から差し引き、最終的な OD 値とした。抗体量は連続変数として解析に用いた。
統計解析
妊娠ステージ（SARS-CoV-2陽性/HC、SARS-CoV-2初期/後期/活動性感染/HC）別に異なるSARS-CoV-2のステータスを有する妊婦の人口統計学的な差異を評価するために、フィッシャーの正確検定およびクラスカル・ワリス検定またはウィルコクソン・マンホイットニー検定を用いた。CST解析では、上記のようにフィッシャーの正確検定を行い、また各CSTで個別に層別化した。微生物叢の多様性解析については、R [41]のPhyloseq v1.19.1パッケージ[40]の複数の関数を用いて、SVレベルでの群間比較を行った。微生物のアルファ多様性はShannon indexまたはChao1推定量を用いて測定した。線形回帰モデル（LM）は "lm "ベースR関数で実行した。α多様性指標を従属変数とし、SARS-CoV-2感染またはSARS-CoV-2感染時期、人種、抗生物質使用、母親の年齢、妊娠前の肥満度（BMI）、妊娠糖尿病、分娩様式（最後の1つは乳児サンプルのみ）を独立変数とした。R関数の "step "を用いて、最も適合度の高いモデルを選択した。emmans "関数[42]は、グループ間の対比、傾向、傾きの比較を計算するので、ペアワイズ分析として使用した。β多様性はBray-Curtis非類似度とSørensen指数を用いて評価した；前者はSVの存在量を考慮し、後者は発生率のみを考慮した。アルファ多様性分析と同じ独立変数を、veganパッケージ[44]の "adonis2 "を用いたノンパラメトリック順列多変量分散分析（PERMANOVA）[43]を用いてベータ多様性分析に含め、"pairwiseAdonis"[45]を用いてペアワイズ分析を行った。PERMANOVAは、グループ間の分散をグループ内の分散（空間的位置の違い）と比較することができる。サンプルの分散もPERMDISP2手順[46]を用いて "betadisper "関数で評価した。"betadisper "関数は、バイアスを避けるために異なるサンプルサイズを調整しながら、グループの分散（分散）の多変量均質性分析を実行した。各微生物の相対存在量（以前に実施したように、属レベルで折りたたまれたSV分類群[47]）と糞便カルプロテクチン濃度との間の関連は、ベースRの "cor.test "関数によるスペアマン相関検定で評価した。相関分析では、以前に実施したように[47]、平均存在量が0.1％未満または80％以上がゼロ値の属を除外した。P値はすべてRベースの "p.adjust "関数を用いて偽発見率法で調整した。プロットは "ggplot2" [48]パッケージとRの基本関数を用いて作成し、Adobe Illustrator [49]で編集した。
結果
参加者の記述
合計88人の参加者が研究に参加した。62名の参加者は妊娠中にPCR-SARS-CoV-2感染が確認されたが、26名は妊娠期間中SARS-CoV-2の抗体を持たず健康であった。参加者の平均年齢は31.7歳で、妊娠前のBMIは30.7であり、肥満と診断された。実際、参加者の41.0％は妊娠前のBMIで肥満であったが、16.2％は正常であった。重要なことは、肥満は感染者と健常対照者の間で有意差はなかったことである（表1、P = 0.321）。
表1 本研究に参加した妊婦の人口統計学的および臨床的変数。SARS-CoV-2陽性者とSARS-CoV-2陰性者（健常対照者）は、2020年4月27日から6月10日までマサチューセッツ大学記念病院で募集された。さらに、SARS-CoV-2陰性（健常対照）は、COVID-19パンデミック前に全国で募集した
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このコホートでは、年齢と人種が健常妊娠者とSARS-CoV-2陽性妊娠者で有意に異なっていた。特に、健常妊娠者は平均年齢が高く、ほとんどが非ヒスパニック系白人であった（表1、P < 0.048）。SARS-CoV-2に対するワクチンが利用可能になる前に、ほとんどの参加者を募集したため、サンプル採取時にワクチン接種を受けていたのは参加者のごく一部であった。COVID-19ワクチン接種率は、SARS-CoV-2陽性者よりも健常者の方が高かった（表1、P = 3.00E - 5）。SARS-CoV-2感染時期による人口統計学的および臨床的変数には統計学的な差はなかった（表S2、P = 0.361）。
本研究に採用された乳児は57.4％が女性で、平均体重は3270g、67.6％が経膣分娩であった。合計14.7％の乳児が新生児集中治療室に入院したが、その多くは早産によるものであり（P < 0.0001）、妊娠中のSARS-CoV-2感染（P = 0.278）や分娩時の活動性感染（P = 0.436）とは関連していなかった。SARS-CoV-2陽性または健常女性から出生した乳児、あるいは感染時期でグループ分けした乳児の間で、人口統計学的および身体計測学的測定値に差はなかった（表2、表S2、P＞0.050）。
表2 本研究に参加した乳児の人口統計学的および臨床的記述。SARS-CoV-2に感染した妊娠参加者と健常対照者から生まれた乳児を、2020年4月27日から6月10日までマサチューセッツ大学メモリアルヘルスで募集した。COVID-19パンデミックの前に、健康な対照者から生まれた乳児を全国で追加募集した。
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SARS-CoV-2感染は妊婦の微生物叢組成の変化と関連する
妊娠中のSARS-CoV-2感染妊婦の微生物多様性を評価し、健常対照と比較した；SARS-CoV-2陽性と診断された時期による微生物多様性も比較した。SARS-CoV-2陽性と診断された時期にかかわらず、すべてのサンプルは出産前の分娩入院時に妊婦から採取された。人種、抗生物質の使用、母親の年齢、妊娠前のBMI、妊娠糖尿病などの潜在的な共因子変数を含めて、αおよびβ多様性評価とランダムフォレスト分類（RFC）を行った。
妊婦の腸内細菌叢
本研究に組み入れられた88人の妊婦のうち、SARS-CoV-2陽性と診断された46人と健常者12人から便検体を採取した（表S3）。α多様性解析の結果、妊娠中にSARS-CoV-2と診断された場合、健常者と比較して腸内微生物の多様性が低いことが示された（図1、表S4、Shannon index、線形回帰、P = 0.015）。腸内微生物の多様性は、妊娠中のSARS-CoV-2感染時期による差はなかった（表S5、Shannon index、線形回帰-一対推定限界平均、Padj > 0.050）。SARS-CoV-2感染による微生物組成や微生物間の変動性（β多様性）については、統計的に有意な差は認められなかった（表S6、PERMANOVAおよびベータディスパー検定、P > 0.079）。
図1
妊婦の腸内細菌多様性はSARS-CoV-2感染によって異なる。妊娠中にSARS-CoV-2陽性と診断された妊婦（陽性）または健常対照（HC）の腸内細菌叢α多様性を配列変異（SV）レベルで、シャノン指数を用いて推定した。P値は、シャノン多様性指数を従属変数とし、SARS-CoV-2感染（およびその他の共変量、方法参照）を独立変数とする線形回帰モデルを適用して算出した
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妊娠糖尿病は、より高い腸内細菌多様性と有意に関連していることが観察され（表S4およびS5、Shannon、線形回帰、P < 0.001）、このコホートでは、腸内細菌叢組成は妊娠前のBMIによって変化した（Sørensen index、PERMANOVA、R2 = 2.6％、P = 0.014）。
SVレベルの分類群と人口統計学的変数を含む、SARS-CoV-2感染を予測する変数を選択するためにRFCを適用し、次にLIMEアルゴリズムを用いて2つの結果群を最もよく分離する存在量の閾値を設定した。その結果、SARS-CoV-2感染は、Dialisterの存在量が高く、Phascolarctobacterium faecium、Anaerostipes、Prevotella buccalis、Porphyromonas uenonis、Bacteroidesの存在量が低いほど予測された（F1スコア：0.93）（図S2Aの各SV相対存在量閾値を参照）。
まとめると、妊娠中のSARS-CoV-2感染は、診断時期にかかわらず、分娩時の腸内細菌多様性の減少と関連していた。最後に、微生物組成については有意差は認められなかったが、いくつかの分類群はSARS-CoV-2感染を予測することがわかった。
妊婦の膣内細菌叢
合計54の膣サンプルを微生物叢解析の対象とした。SARS-CoV-2感染妊婦から43検体、健常対照者から11検体を得た（表S3）。その結果、SARS-CoV-2感染妊婦は、健常対照者と比較して、膣内の微生物濃度が低いことが観察された（図2A、Chao1推定値、線形回帰、P = 0.005）。さらに、初期のSARS-CoV-2感染妊婦は、健常対照と比較して、SARS-CoV-2感染妊婦の中で最も低い濃度を示した（図2B、線形回帰-一対推定限界平均、Padj = 0.042）。
図2
妊婦の膣内細菌叢はSARS-CoV-2感染によって異なる。A α多様性は、妊娠中にSARS-CoV-2に感染した妊婦と妊娠中の健常対照（HC）を比較したChao1推定量を用いて示した。B SARS-CoV-2感染初期、後期、または活動期の妊婦と健常対照を比較したChao1推定量を用いたα多様性を示す。有意性は線形回帰と推定限界平均値による一対比較を用いて決定した。C, D群別のβ多様性解析： C：妊娠中にSARS-CoV-2に感染した全妊婦をHCと比較；D：SARS-CoV-2感染初期、後期、または活動期の妊婦をHCと比較。β多様性の比較は、一対比較のPERMANOVA分析と分散分析のためのBETADISPERを用いて行った。PERMANOVA分析とBETADISPER分析にはSørensen非類似度を用いた。P値はすべて偽発見率で調整した。E, F, G 細菌分類群（配列変異体またはSVにおいて）をランダムフォレスト分類（RFC）により選択し、分類における重要度に応じてランク付けした。RFCの比較は、Eは妊娠中にSARS-CoV-2に感染した妊婦 vs HC、Fは初期のSARS-CoV-2に感染した妊婦 vs HC、Gは活動性のSARS-CoV-2に感染した妊婦 vs HCで示した。棒グラフの色は比較群（すなわち、SARS-CoV-2またはHC）を示し、各棒グラフは、SVの増加が特定の比較群を予測する重要度を示す。RFCの変数の選択は、Borutaアルゴリズムを用いて行った。我々はまた、特定の比較群を予測するBorutaで選択されたSVの存在量の閾値を推定するために、Local Interpretable Model-agnostic Explanation (LIME)を使用した。*Padj < 0.050, **Padj < 0.010
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また、SARS-CoV-2感染妊婦は、健常対照群とは異なる微生物叢組成を示し、特に感染初期または活動性の感染妊婦は、その群から最も離れた場所に集まっていることが観察された（図2C, D, Sørensen index, PERMANOVA, R2 = 2.6%, and 8.6%, respectively P < 0.050）。さらに、SARS-CoV-2感染者の膣内細菌叢は、全体的に個人間でより類似した微生物叢組成を示した健常対照者よりも、個人間で高い変動を示したことが観察された（図2C、D、表S6、Sørensen index、BETADISPER分析、サンプルサイズの差で調整、P = 0.027）。注目すべきは、微生物叢組成の違いは、Sørensen指数（重み付けなし測定）で評価した場合にのみ検出され、Bray-Curtis非類似度（重み付け測定）では検出されなかったことで、組成の変化は主に希少微生物分類群によって引き起こされ、非常に豊富な乳酸菌種ではないことを示している。
予想通り、このコホートでは、分娩時の抗生物質投与が膣内細菌叢の多様性と有意な関連を示した（Sørensen index、PERMANOVA、R2 = 6.0％、P = 0.030、表S6）。しかし、抗生物質の使用は、SARS-CoV-2感染者と健常者の間で同様に分布していた。したがって、膣内細菌叢に対するSARS-CoV-2の結果は、抗生物質の使用にもかかわらず関連している（表1、および表S1）。
SVレベルの分類群と人口統計学的変数を含むRFCとLIMEを適用した。その結果、SARS-CoV-2感染が予測された（F1スコア：0. 94）、膣サンプル中のAnaerococcus属、Porphyromonas bennonis属、Prevotella buccalis属、Anaerococcus obesiensis属、Peptoniphilus obesiensis属、Dialister invisus属、Bifidobacterium longum属、Arcanobacterium属、Propionibacterium acnes属、Streptococcus agalactiae属、Peptoniphilus属の存在量が低いことが予測された（図2E、図S1A）。
さらに、SARS-CoV-2感染の時期が膣内細菌叢組成に影響を与えるかどうかを調べた。その結果、妊娠初期にSARS-CoV-2に感染した妊婦は、Streptococcus属、Campylobacter ureolyticus属、Lactobacillus iners属の存在量が多く（F1スコア：0.91）、Peptoniphilus grossensis属、Prevotella buccalis属、Finegoldia属、Prevotella timonensis属、Porphyromonas bennonis属、Dialister属の存在量が少ないことが予測された（図2F、図S1B）。活動性のSARS-CoV-2感染妊婦は、Akkermansia muciniphila、Prevotella bivia、Varibaculumの存在量が多く、Peptoniphilus grossensis、Finegoldia、Porphyromonas bennonis、Veillonella disparの存在量が少ないことから予測された（F1スコア：0.83）（図2G、図S1C）。SARS-CoV-2後期感染の妊婦を予測できるSVはいなかった。
さらに、以前に行われたように、膣内細菌叢を群集状態タイプ（CST）に分類した[50]。各CSTは、乳酸菌の特定の種（すなわち、L. crispatus（CST-I）、L. gasseri（CST-II）、L. iners（CST-III）、L. jensenii（CST-V））が優勢であるか、乳酸菌が優勢でない（CST-IV）かによって特徴づけられる［50］。本研究で募集した妊婦のほとんどは、CST-Ⅰ（42.2％）に分類され、次いでCST-Ⅲ（37.5％）であった。SARS-CoV-2感染または診断時期によるCSTの分布には、健常者と比較して有意差は認められなかった（表S7、フィッシャーの正確検定、P＞0.050）。
妊婦の口腔微生物叢
口腔サンプルを提供した78人の妊婦のうち、53人が妊娠中にSARS-CoV-2陽性であり、25人が健常対照であった（表S3）。両群間にα多様性の差は認められなかった（表S4、S5、Shannon indexまたはChao1 estimator、線形回帰、P > 0.050）。しかし、口腔内細菌叢の組成は、人種（PERMANOVA、R2＝4.7％、P＝0.023）によってよりよく説明され、続いてSARS-CoV-2感染（図3A、PERMANOVA、R2＝4.5％、P＝0.019）によって説明された。特に、活動性のSARS-CoV-2感染妊婦の口腔内細菌叢は、健常対照者と比較して有意に異なっていた（図3B、Sørensen index、Pairwise PERMANOVA、Padj = 0.042）。
図3
妊婦の口腔内細菌叢はSARS-CoV-2感染によって異なる。グループ別のβ多様性解析： A SARS-CoV-2感染妊婦とHCの比較、B SARS-CoV-2感染妊婦とHCの比較。β多様性の比較は、一対比較のPERMANOVA分析と分散分析のためのBETADISPERを用いて行った。PERMANOVA分析とBETADISPER分析では、Sørensen非類似度を用いた。P値はすべて偽発見率で調整した。C, D 細菌分類群（配列バリアントまたはSVにおいて）をランダムフォレスト分類（RFC）により選択し、分類における重要度に応じてランク付けした。RFCの比較は、SARS-CoV-2感染妊婦のCとHCの比較、SARS-CoV-2活動性感染妊婦のDとHCの比較で示した。棒の色は比較群（すなわち、SARS-CoV-2またはHC）を示し、各棒はSVの増加が特定の比較群を予測する重要度を示す。RFCの変数の選択は、Borutaアルゴリズムを用いて行った。我々はまた、特定の比較群を予測するBorutaで選択されたSVの存在量の閾値を推定するために、Local Interpretable Model-agnostic Explanation（LIME）を用いた。*Padj < 0.050, **Padj < 0.010
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RFCおよびLIMEアルゴリズムにより、SARS-CoV-2感染妊婦のSVレベルの口腔微生物叢は、Prevotella oral taxon 308の存在量が高く、Haemophilus parainfluenzae、Campylobacter、Fusobacterium nucleatum vicentii、Prevotella pleuritidisの存在量が低いことが予測された（F1スコア：0.92）（図3C、図S1D）。活発なSARS-CoV-2感染は、Bacteroides ovatus、Prevotella nanceiensis、Prevotella oral taxon 308、Prevotella melaninogenica、H. parainfluenzaeに属するSVの存在量が高く、Veillonella parvulaの存在量が低いことから予測された（F1-score = 0.87）（図3D、図S1F）。
総じて、妊婦の口腔内細菌叢組成は、健常対照と比較して、SARS-CoV-2感染妊婦では著しく異なっていた。
妊娠中のSARS-CoV-2感染は、子孫の微生物叢の変化と関連している。
乳児の便微生物叢
分娩後1～2日の乳児の便（胎便）を採取した。乳児の総数から、妊娠中にSARS-CoV-2に感染した母親から生まれた乳児から38検体、健常対照者から生まれた乳児から10検体を採取し、分析することができた（表S3）。予想に反して、妊娠中のSARS-CoV-2感染は子供の腸内細菌叢のαまたはβ多様性とは関連しなかった（表S4、S5、S6）。しかし、妊娠前のBMIはα多様性と負の相関を示し（表S4およびS5、Shannon index、線形回帰、P = 0.032）、出生時の乳児体重（PERMANOVA、Bray-Curtis非類似度、R2 = 4.0％、P = 0.025）とともに、乳児の腸内微生物組成の大部分を説明した（PERMANOVA、Bray-Curtis非類似度およびSørensen index、R2 = 3.9％、P < 0.020）。予想通り、腸内細菌叢組成は分娩様式によって異なっていた（PERMANOVA、Bray-Curtis非類似度、R2 = 4.7％、P = 0.010）。
全体的な腸内細菌叢組成は、乳児のSARS-CoV-2感染とは有意に関連していなかった。しかし、特定の細菌分類群の存在量によって、SARS-CoV-2感染妊婦から生まれた乳児と健常な母親から生まれた乳児を区別することができた。特に、RFCとLIMEアルゴリズムにより、SARS-CoV-2感染妊婦の乳児の腸管SVは、Enterococcus菌の存在量が多く、H. parainfluenzae菌の存在量が少ないことが予測された（F1スコア：0.98）（図S2B）。RFCは、分類群に加えて、デリバリーモードと抗生物質を選択変数として含めて実施した。
さらに、乳児の便中の糞便カルプロテクチン濃度を測定した。糞便カルプロテクチンは非侵襲的なバイオマーカーであり、腸の炎症と強固に相関する[51,52,53,54,55,56]。さらに、便中カルプロテクチンは、慢性炎症のある妊婦から生まれた乳児で上昇することが示されている [47]。われわれは、SARS-CoV-2感染の有無による便中カルプロテクチン値の差はわずかであったが、有意ではなかった（Kruskal-Wallis分析、P = 0.052）。しかし、活動性のSARS-CoV-2感染妊婦から生まれた乳児は、健常対照と比較して高い糞便カルプロテクチン値を示した（図S4A、ペアワイズクラスカル-ワリス、Padj = 0.045）。また、糞便中カルプロテクチン濃度と分類群数との関連も調べた。その結果、活動性SARS-CoV-2感染におけるいくつかの分類群の存在量は、糞便カルプロテクチンと正の相関を示したが、補正後の相関は統計的に有意ではなかった（図S4B）。健常対照群では、βプロテオバクテリア（Betaproteobacteria）クラスのレプトトリックス（Leptothrix）属の存在量は、糞便カルプロテクチン値と有意に正の相関があった（図S4B、スピアマン相関検定、Padj = 0.007）。
乳児の口腔微生物叢
SARS-CoV-2感染妊婦から生まれた乳児29人と健常対照者から生まれた乳児18人である。口腔内細菌叢のα多様性は、母親のSARS-CoV-2診断に基づく乳児間で統計的に有意ではなかった（表S4、S5、Shannon indexおよびChao1 estimator、線形回帰、P > 0.050）。
しかし、SARS-CoV-2感染妊婦から生まれた乳児は、健常対照児から生まれた乳児と比較して、有意に異なる細菌構成を示した（PERMANOVA、R2 = 7.9％、P = 0.013）。特に、活動性のSARS-CoV-2感染妊婦から生まれた乳児は、健常対照者から生まれた乳児から最も離れた場所にクラスター化していた（表S6、ペアワイズPERMANOVA、R2 = 11.6％、Padj = 0.002）。予想通り、程度は低かったが、分娩様式も口腔微生物叢組成と関連していた（PERMANOVA、R2＝4.6％、P＝0.010）。次に、その影響を排除するために、乳児を分娩様式で層別化した。その結果、SARS-CoV-2感染の母親から経膣的に生まれた乳児（N = 17）は、健常対照者から生まれた乳児（N = 11、図4A、表S6、Bray-Curtis非類似度、PERMANOVA、P < 0.015）と比較して、有意に異なる微生物組成を示した。さらに、早期感染の妊婦から経膣的に出生した乳児は、健常対照者から経膣的に出生した乳児から最も離れた口腔微生物叢を示した（図4B、表S6、Bray-Curtis非類似度、PERMANOVA、P＜0.015）。帝王切開で生まれた乳児の組成を有意に説明する変数はなかった。興味深いことに、口腔内の乳児の微生物組成は、Bray-Curtis非類似度によって評価した場合にのみ異なっており、観察された違いは、高濃度の分類群における変化によるものであることが示された（表S3）。
図4
SARS-CoV-2感染妊婦から生まれた乳児の口腔微生物叢は変化している。グループ別のβ多様性解析： A 妊娠中にSARS-CoV-2に感染した妊婦から生まれた乳児と、妊娠中の健常対照者（HC）から生まれた乳児との比較、B 妊娠初期または後期にSARS-CoV-2に感染した妊婦から生まれた乳児と、活動性感染症のある妊婦から生まれた乳児と、HCとの比較。β多様性の比較は、一対比較のPERMANOVA分析と分散分析のためのBETADISPERを用いて行った。PERMANOVA分析とBETADISPER分析には、Sørensen非類似度を用いた。P値はすべて偽発見率で調整した。Cランダムフォレスト分類（RFC）により細菌分類群（アンプリコン配列のバリアントまたはSV）を選択し、SARS-CoV-2に感染した妊婦から生まれた乳児のHCと比較した分類における重要度に応じてランク付けした。棒の色は比較群（すなわち、SARS-CoV-2またはHC）を示し、各棒はSVの増加が特定の比較群を予測する重要度を示す。RFCの変数の選択にはBorutaアルゴリズムを用いた。また、Borutaで選択されたSVの存在量が特定の比較群を予測する閾値を推定するために、Local Interpretable Model-agnostic Explanation（LIME）を用いた。*Padj < 0.050, **Padj < 0.010
フルサイズ画像
人口統計学的変数も含めたSVレベルの微生物分類群についてRFCとLIMEのアルゴリズムを実行したところ、妊娠中にSARS-CoV-2に感染した母親から生まれた乳児は、Streptococcus（2つの異なるSV）、Prevotella timonensis、Lactobacillus jenseniiの存在量が少ないことが予測された（F1スコア：0.99）（図4C）。
SARS-CoV-2感染の初期および後期で活動性のない妊婦は、乳児にウイルス抗体を移行させた。
最後に、臍帯血中のヌクレオカプシドタンパク質（NP）に対する免疫グロブリンG（IgG）抗体濃度を測定し、母親の抗体が乳児に垂直移行するかどうかを調べた。その結果、早期および後期感染の妊婦の臍帯血中のIgGレベルは、健常対照者と比較して有意に高かったが、活動性感染ではなかった（図S3）。
考察
我々は、妊娠中のSARS-CoV-2感染、特に妊娠初期または分娩時の活動性感染が、健常対照と比較して、妊婦の膣、腸、および口腔内細菌叢の変化と関連していることを観察した。さらに、妊婦のマイクロバイオームの変化は、乳児の口腔マイクロバイオームにも反映された。われわれの知る限り、本研究は、SARS-CoV-2感染が妊婦の膣内および口腔内細菌叢に及ぼす影響と、それが児の腸内および口腔内細菌叢に及ぼす影響について検討した初めての研究である。
まず、感染妊婦の腸内細菌多様性の低下が観察された。腸内微生物の多様性の低さは、健康上の悪い転帰に関連している [57, 58]。感染が妊娠初期であってもこのような変化が観察されたという事実は、腸内微生物の多様性に対するSARS-CoV-2感染の影響が長期にわたって続くことを示唆している［30］。COVID-19は、H1N1入院患者［60］よりもさらに低い［59］腸内微生物の豊かさの低下と関連しており、患者は感染後少なくとも6ヵ月間、微生物叢組成に長期にわたる影響を示した［59］。しかし、無症状または鼻咽頭ぬぐい液陰性（早期感染を示唆）であったにもかかわらず、便検体がSARS-CoV-2陽性であったメキシコの妊婦を含む最近の研究では、腸内細菌叢α多様性に統計的な差は認められなかったが、腸内細菌叢組成と特定の分類群に差が認められた [30]。結果の違いは、腸内にSARS-CoV-2が存在するため（便中のSARS-CoV-2は評価していない）、ウイルス感染に対する反応が異なる可能性のある微生物叢の地理的な違い、または循環しているウイルス株の違いによるものかもしれない。
スペインで行われた最近の研究では、SARS-CoV-2感染の妊婦では、鼻咽頭微生物叢の全体的な構成が健常対照と比較して異なることが報告されている [29] 。特に著者らは、活動性のSARS-CoV-2感染妊婦において、Prevotellaceae科（Bacteroidales目）の存在量が高いことを観察した。口腔内のPrevotellaceae科の細菌が多いことから、本研究に含まれる妊婦コホートではSARS-CoV-2感染が予測された。P. intermediaなどのこの細菌科のメンバーは、歯周炎に関与する主な細菌種と考えられている [61] 。同様に、有益な免疫調節作用に関連する口腔常在菌であるH. parainfluenzaeは、本研究に含まれるSARS-CoV-2感染妊婦において減少している［62］。逆に、本研究でSARS-CoV-2感染妊婦で減少したF. nucleatumは、最も流行している菌種の1つであり、有害な妊娠転帰に関与している経口菌種としては圧倒的に多い［63, 64］。全体として、我々の結果は、SARS-CoV-2感染が、免疫調節と妊娠転帰に関連する細菌の存在量を決定する上で重要な役割を果たしていることを示唆している。
膣内細菌叢に関しては、さまざまな研究が、特に本研究の参加者のほとんどを含む白人集団 [65, 66] において、妊娠中であっても安定した膣内細菌叢組成を報告している。我々は、SARS-CoV-2感染が膣内細菌叢の豊富さと組成に影響を与えることを実証した。活動性のSARS-CoV-2感染妊婦で観察された膣内細菌叢の組成変化は、膣上皮環境の変化 [67] および免疫系との相互作用の結果である可能性がある。SARS-CoV-2のウイルス粒子は膣液中には検出されていないが [68,69,70]、この肺感染は強い全身性炎症反応を促進する [71] 。膣を含む上皮におけるこの炎症性免疫緊張は、ある種の分類群の生存を制限するか、あるいは有利にする可能性がある。さらに、対照群と比較して、感染女性では低存在量の分類群の膣内微生物の不均一性が高いことが観察された。この高い不均一性は、以前に閉経後の女性を対象としたメタゲノム研究 [68] で観察されたもので、SARS-CoV-2感染者の間では、微生物の多様性だけでなく、細菌の転写産物の割合もかなり異なっていた [68]。このような個人間のばらつきは、SARS-CoV-2の重症度に対する個人の生理的反応の違い、個人のホルモンプロフィール（例えば、妊娠初期または後期）、および／または健康状態によるものと考えられる。膣内微生物の豊かさと多様性が低いことは、細菌性膣炎や他の炎症状態で見られる豊かさが高いのとは反対に、健康な状態と関連していることが多いため [72]、感染女性では豊かさが高いことが予想された。しかし、SARS-CoV-2に感染した母親は、健康な対照群と比較して、膣内の微生物濃度が低く（微生物多様性、Shannon indexについては差はなかったが）、細菌性膣炎に関連するいくつかの細菌分類群が減少していた。SARS-CoV-2妊婦の膣内微生物叢におけるこの豊かさの減少の臨床的意味は、さらなる調査に値する。
さらに、SARS-CoV-2感染による妊婦の膣内細菌叢の違いは、児にも反映された。膣分娩された乳児は、母親のSARS-CoV-2の状態によって、乳児の口腔の最初のコロニー形成者と予想される細菌種の代表が異なる [73] 。口腔マイクロバイオームの構成は、生後早期に確立され、生涯を通じて安定しており [74, 75]、長期的な健康に影響を及ぼす [76, 77]。乳児における口腔内細菌叢の変化にもかかわらず、SARS-CoV-2感染と子孫の腸内細菌叢の多様性との関連は観察されなかった；いくつかの分類群の存在量は、母親のSARS-CoV-2感染状態によって乳児の腸内細菌叢を予測できることが観察されたが。同様に、SARS-CoV-2感染症の母親から生まれた乳児の腸内細菌多様性全体には変化がなかったが、特定の分類群には違いがあったという報告もある [78] 。このことは、母親の膣内細菌叢よりも他の母親の微生物叢の方が、子供の腸内細菌叢に大きく寄与している可能性を示唆している。実際、乳児の腸内細菌叢組成のほぼ60％は、膣内細菌叢だけでなく、母乳、皮膚、唾液、糞便を含む異なる母親の微生物源にたどることができる[7]。
我々の結果は、SARS-CoV-2活動性感染症の妊婦から生まれた乳児は、初期の腸内炎症を示す糞便カルプロテクチンのレベルが高いことを示している。便中カルプロテクチンの上昇は、炎症性腸疾患の妊婦から生まれた乳児で観察されている [47] 。同様に、活動性のSARS-CoV-2感染症の母親から生まれた乳児は、健常な母親から生まれた乳児と比較して、T細胞関連サイトカイン（IL33、NFATC3、CCL21）の誘導を示すことを他の研究者が発見している［79］。したがって、活動性のSARS-CoV-2感染症の母親から生まれた乳児は、生後早期に炎症性免疫基調を示す可能性がある。
最後に、活動性のSARS-CoV-2感染妊婦は、経膣分娩の有病率が有意ではないが低いことがわかった（42.9 vs 61.5％）。これまでのところ、SARS-CoV-2感染妊婦の帝王切開リスクの推定に関する文献は一貫していない [27, 80]。
研究の限界としては、サンプルサイズが小さいこと、特に乳児については、分娩様式による層別化がSARS-CoV-2感染群と健常対照群の識別力を大きく低下させたことが挙げられる。さらに、参加者のほとんどが非ヒスパニック系白人であり、次いでヒスパニック系であったため、結論がこの母集団部門に限定されており、特に人種・民族的背景に大きく依存する膣内細菌叢については重要である [50] 。さらに、分娩時の抗生物質の使用は、本研究に含まれるコホートのかなりの部分（37％）に認められた。抗生物質の使用は、ほとんどが感染した母親のB群溶連菌の治療によるもので、グループ間で同様の分布であったが、抗生物質非使用者への影響を調査することは重要であろう。もう1つの限界は、われわれの研究が実施されたCOVID-19パンデミックの最初の1年間はSARS-CoV2診断薬が利用可能であったため、妊娠中の感染が過小報告された可能性があることである。しかし、臍帯血をNP IgGに対する母体抗体の有無の代理として用いた抗体結果は、本研究参加者の適切な分類に役立った。
また、一部の対照者は別の研究でパンデミック前に募集されたため、対照者の人種的多様性は限られていた。なぜなら、対照群は、SARS-CoV-2感染の既往があり、分娩フロアに来院したことが確認された時点でアプローチされた症例とは異なり、分娩とサンプル採取のタイミング（多くの場合、予定帝王切開分娩）の都合で選ばれたからである。これらの限界にもかかわらず、本研究は分娩時の両親の微生物叢に違いがあることを示した。
結論
本研究は、SARS-CoV-2感染に伴う微生物の変化を明らかにし、直接的な感染リスク以外の潜在的な臨床的影響を理解するためのベースラインを提供するものである。微生物叢の変化は乳児の健康に影響を及ぼす可能性があるため、これらの変化を特徴づけることは重要であり、これらの変化に対抗するための潜在的な治療法を探ることができる。例えば、SARS-CoV-2感染を避けるだけでなく、プロバイオティクスの摂取や微生物叢のバランスに重点を置いた食事療法などは、すでに感染している患者にとって有益かもしれない。乳幼児の微生物叢コロニー形成の主な原因は親であるため、親の介入に重点を置くべきかもしれない。COVID-19がさらに流行し、COVID-19ワクチンが妊娠中に広く推奨されるようになると、SARS-CoV-2感染に対するあらゆるリスクに対処することが重要になるが、今後の研究によって、腸内細菌叢の変化やそのような変化を予防する可能性のある治療法が含まれるようになるかもしれない。
データと資料の入手
シーケンスおよび非同定臨床データはNCBIデータベース（BioProject ID）に寄託された： PRJNA871082。
略号
BMI：
体格指数
CST：
コミュニティ状態タイプ
HC：
健康コントロール
IgG：
免疫グロブリンG
LIME：
局所的解釈可能モデル-診断的説明
NP
ヌクレオカプシドタンパク質
SV：
配列バリアント
OD：
光学密度
PERMANOVA：
パーミュテーショナル多変量分散分析
RFC：
ランダムフォレスト分類
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謝辞
本研究への参加に同意し、検体、乳児検体、研究完了までの時間を提供してくれたすべての妊婦に感謝する。また、分娩フロアの看護師と研究室のDevon Hollerの協力にも感謝する。また、Rafael López Martinez氏には、データの取り扱いと処理をサポートしていただいた。
資金提供
HL、AMM、AMCは、UMass Chan Medical SchoolのCOVID-19/パンデミック研究基金から本研究の実施資金を得た。HLはWorcester Foundation Grantからも資金援助を受けている。AMM、GF、CFの資金源もMassCPR Evergrande Awardによるものである。AMMは米国国立衛生研究所、NCI血清科学ネットワーク（U01 CA261276）の助成を受けた。AMCはThe Leona M. and Harry B. Helmsley Charitable Trustから資金援助を受けている。
著者情報
著者および所属
米国マサチューセッツ州ウースター、マサチューセッツ大学チャン医科大学メモリアルヘルス、産科婦人科、母体胎児医学部門
ハイディ・K・レフトウィッチ、トレーシー・イェボア、アカラ・カーター、アリッサ・カストリナキス、アリソン・M・アシルワタム
米国マサチューセッツ州ウースター、マサチューセッツ大学チャン・メディカルスクール、微生物学・生理システム学科、マイクロバイオーム・ダイナミクス・プログラム
Daniela Vargas-Robles、Mayra Rojas-Correa、Yan Rou Yap、Shakti Bhattarai、Doyle V. ウォード、ヴァンニ・ブッチ、アナ・マルドナド＝コントレラス
医学部 感染症・免疫学部門、マサチューセッツ大学チャン医科大学、ウスター、マサチューセッツ州、米国
ギャビン・フジモリ、キャサリン・S・フォルコーニ、アン・M・ムーアマン
貢献
構想： AMCとHKL。方法論：HKL、AMC、MRC、DVW、AMM、GF、CF、VB、SB、YYR。調査： HKL、AMC、MRC、DVW、AMM、GF、CF、TY、AC、AK、AA、DVR。視覚化： DVR、VB。資金獲得： AMC、HKL、AMM。監督： AMC、HKL。原案執筆： HKL、DVR、AMC。執筆-校閲、編集：全著者。最終原稿は著者が読み、承認した。
筆者
Ana Maldonado-Contreras宛。
倫理宣言
倫理承認と参加同意
研究対象者全員が書面によるインフォームド・コンセントを提供し、研究計画はマサチューセッツ大学Chan Medical SchoolのInstitutional Review Boardにより承認された（訴訟事件番号H00016462およびH00020145）。
出版に関する同意
該当なし。
競合利益
著者らは競合する利益はないと宣言している。
追加情報
出版社ノート
シュプリンガー・ネイチャーは、出版された地図の管轄権の主張および所属機関に関して中立を保っている。
補足情報
追加ファイル1.
補足図（図S1～S4）および表（表S1～S7）。
権利と許可
オープンアクセス 本論文は、クリエイティブ・コモンズ表示4.0国際ライセンスの下でライセンスされている。このライセンスは、原著者および出典に適切なクレジットを付与し、クリエイティブ・コモンズ・ライセンスへのリンクを提供し、変更が加えられた場合を示す限り、いかなる媒体または形式においても、使用、共有、翻案、配布、複製を許可するものである。この記事に掲載されている画像やその他の第三者の素材は、その素材へのクレジット表記に別段の記載がない限り、記事のクリエイティブ・コモンズ・ライセンスに含まれています。この記事のクリエイティブ・コモンズ・ライセンスに含まれていない素材で、あなたの意図する利用が法的規制によって許可されていない場合、あるいは許可された利用を超える場合は、著作権者から直接許可を得る必要があります。このライセンスのコピーを閲覧するには、http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/。クリエイティブ・コモンズ・パブリック・ドメインの権利放棄（http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/）は、データへのクレジット表記に別段の記載がない限り、この記事で利用可能となったデータに適用されます。
転載と許可
この記事について
この記事の引用
Leftwich, H.K., Vargas-Robles, D., Rojas-Correa, M. et al. SARS-CoV-2感染妊婦とその乳児の微生物叢. Microbiome 11, 141 (2023). https://doi.org/10.1186/s40168-023-01577-z
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2022年11月16日受領
2023年5月16日受理
2023年6月26日発行
DOIhttps://doi.org/10.1186/s40168-023-01577-z
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