Clostridioides difficile感染症に伴う合併症を予測する因子と臨床でできることとは？
Clostridioides difficile感染症に伴う合併症を予測する因子と臨床でできることとは？
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Clostridioides difficile感染症は、病院と地域の両方の環境における下痢の一般的な原因であり、C. difficileの再発は対処が最も困難な転帰の1つとなっています。この記事では、C. difficile感染症の長期合併症を予測する因子と、それを最小限に抑えるために臨床で何ができるかに焦点を当てます（第5回）。
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この記事の教育的内容は、フェリング・ファーマシューティカルズとの協力により精緻化されたもので、GMFH出版チームと編集委員会が独自に開発し、承認したものです。
これは、消化器内科医に関連するC. difficile感染症の疫学、診断、管理に焦点を当てた特別コレクションの第5弾の記事です。C. difficile感染症の流行、危険因子、COVID-19との共発生に関する最初の記事はこちら、原発性および再発性C. difficile感染症の診断と管理に関する2番目の記事はこちら、再発性C. difficile感染症に対する糞便移植と定義済み常在菌コンソーシアムの長所と短所はこちら、C. difficile感染症患者の治療に対する便微生物叢移植（FMT）に関する医師、患者、介護者の思いについてはこちらの4番目の記事でご確認ください。
現代社会における微生物叢の豊かさと多様性の喪失は、腸内生態系におけるC. difficile菌の繁殖の機会を増やしている
C. difficile感染症（CDI）の発症には、病原体に対するバリアとなる微生物叢の重要な機能であるコロニー形成抵抗性の喪失が関与しています。予防栄養学とマイクロバイオーム療法の基礎科学とトランスレーショナル開発の両方で40年の経験を持つ、トレーニングを積んだ腸内細菌生態学者のJoël Doré氏にオンラインインタビューを実施しました。彼は、C. difficileは腸内細菌叢に十分に適応した細菌であるため、自分の腸内細菌叢の下位優位成分として保有していることは異常な状態ではない、という事実をもっとよく知るべきだと説明しました。しかし、現代社会では、微生物叢の豊かさ・多様性が徐々に失われ、その結果、微生物叢が持つ病原体に対するバリアー効果も失われてきている。このようなシナリオは、C. difficileが増殖し、支配的な存在を確立し、CDIを特徴付ける大腸炎に関与する毒素を産生するための腸内生態学的空間を残すものです。
最近のデータから、CDIは医療施設だけで見られる病気ではなく、地域社会の病気であることが明らかになっています。抗生物質への曝露は、市中感染および再発性CDIの主な危険因子であり、通常、抗生物質の使用中または使用後1カ月までに発症する。しかし、65歳以下の患者さんの中には、診断前の12週間に入院や抗生物質への曝露がなくても、市中感染型CDIを発症する人が増えています。
Doré氏は、C. difficile感染症の重症度を分類するコンセンサスツールはないものの、最初の抗生物質治療に反応しない人、虚弱な高齢者、複数の併存疾患を持つ患者では、病気の経過が複雑になると予想されることを認めました。
腸内細菌叢の豊かさを維持することは、C. difficile 感染症の管理に不可欠ですが、現在の抗生物質は逆に作用しています。
抗生物質はCDIの治療の主流ですが、すでに発症に関与している腸内細菌叢をさらに混乱させる可能性があります。そのため、C. difficileの管理方法として微生物を標的とした治療法が注目されているのです。実際、Doré氏が述べるように、このようなマイクロバイオームベースの治療は生態学的な観点からも理にかなっています。CDIの予防と治療における糞便微生物叢移転の有効性が十分に立証されているように、生態学的疾患に対する生態学的治療の実例と言えるでしょう。病原体と破壊されたマイクロバイオームを取り除き、バランスのとれた多様な生態系に置き換えることが、マイクロバイオーム標的治療法の主な特徴です。例えば、Rebiotix社の現在のGood Manufacturing Practice標準化版の糞便微生物相転移がそうであり、2022年9月22日に肯定的な投票を出した食品医薬品局ワクチンおよび関連生物製品諮問委員会から、まもなく承認への扉を開くと返された。
CDIの合併症には、中毒性巨大結腸、大腸切除、集中治療室入院が必要な穿孔、死亡などがあります。最近のシステマティックレビューと横断的知見により、好ましくない転帰の危険因子がいくつか特定されています。高齢（80歳以上）、基礎疾患（腎不全など）、血液検査異常（アルブミン減少、白血球数増加、血中尿素窒素、CRP）、バイタルサイン異常（心拍数、呼吸数が高い）、株タイプ（リボタイプ027など）は死亡率および合併症と独立して関連しています。
特に、成人のCDIを管理するための欧米のガイドラインでは、検査パラメータと臨床データおよび放射線データを使用して、合併症のリスクを低下させるために初期治療にバンコマイシンまたはフィダクソミシンを使用する、合併症CDIリスクのある患者を定義することが推奨されています。上記の危険因子に関する情報は、診断時に医療従事者が容易に入手できるため、日常診療に取り入れることで、厳重な監視が必要な患者を特定し、臨床的な意思決定を改善できる可能性があります。
C. difficile合併症のリスクを予防するための戦略は、腸内細菌叢の乱れを軽減することに焦点を当てるべきです。
再発のリスクを予防または軽減するための戦略はさまざまで、中には議論の余地があるものもあります。無症状のコロニー形成と真の感染とを区別することは重要なステップであり、C. difficile 感染の臨床症状を持つ個人は、再発および合併症のリスクが高くなります。
CDIの再発とさらなる合併症の抑制に関しては、経口バンコマイシンと比較して再発の発生率が低いことから、フィダソマイシンがCDI治療の初期選択肢として様々なガイドラインで推奨されるようになってきています。一方、標準治療＋ベズロトクスマブまたは糞便微生物移植（FMT）は、初回再発CDIに対する費用対効果の高い戦略としてFMTの使用を含め、通常、再発CDI症例にのみ推奨されます。
標準的な予防戦略は、古典的な感染予防戦略、隔離、消毒／滅菌、手指衛生、抗生物質スチュワードシップを通じて、再発ではなく一次予防に重点を置いています。一方、欧米のガイドラインによると、プロトンポンプ阻害薬の中止は推奨されておらず、抗CDIオプション（メトロニダゾール、バンコマイシン、フィダソマイシンなど）の使用は議論の余地がある。
しかし、将来の合併症を予防するためには、腸内細菌の変化を最小限に抑えることが最も重要である。Doré氏によれば、「ストレスによる変化に対するマイクロバイオームの耐性を強化し、ストレス後の回復力を向上させる戦略を実施することは、C. difficile感染症の発症に先立つマイクロバイオームの乱れを防ぐために非常に理にかなっています。世界消化器病学会の推奨するようなプロバイオティクスによる抗生物質の併用は、支配的な微生物相の変化のリスクを最小化するために考慮されるべきです。また、糞便微生物叢移植を受けられない患者には、優勢な腸内常在菌の変化を最小限に抑えるリファキシミンの使用も推奨されています。"
テイクホームメッセージ
入院や抗生物質への曝露なしにディフィシル感染を発症する65歳未満の患者が増加しており、この疾患が病院から地域環境へと移行していることが強調されています。
現在の抗生物質治療は、ディフィシル菌のコロニー形成の特徴である破壊された腸内細菌叢をターゲットにしていませんが、腸内細菌叢の豊かさを維持することは、腸内生態系がC. difficile感染を治癒するために不可欠なことです。
CDI合併症と死亡のリスクが高い患者を診断の早い段階で特定できれば、臨床的な意思決定を改善できる可能性があります。
再発予防のための戦略は、ディフィシル感染症の発症に先立つマイクロバイオームの乱れを防ぐために、腸内マイクロバイオームの抵抗力と回復力の強化に焦点を当てるべきである。
参考文献
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2022年11月21日
アンドレウ・プラドス著
カテゴリー C-Diff、腸内細菌叢、研究・実践
タグ クロストリジウム・ディフィシル感染症, 腸内細菌叢, 再発性クロストリジウム・ディフィシル感染症
アンドレウ・プラドス（Andreu Prados
アンドレウ・プラドスは、薬学および人間栄養学と栄養学の理学士号を取得しています。腸内細菌叢とプロバイオティクスを専門とするサイエンスライターで、栄養学とヘルスケアの講師やコンサルタントとしても活躍している。アンドレウをツイッターでフォロー @andreuprados もっと見る >
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