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大腸洗浄を伴うループアイレオ瘻造設術： 劇症型クロストリジウム・ディフィシル大腸炎における大腸全摘術に代わる選択肢の症例報告
Emily A. Ina - Shirley Ziton - Kirk Dourvetakis - Joseph P. Corallo
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要旨
劇症型クロストリジウム・ディフィシル（Clostridium difficile） 大腸炎は、クロストリジウム・ディフィシル（Clostridium difficile）関連細菌性疾患の重症型で、大腸の炎症と損傷を引き起こし、生命を脅かす可能性がある。中毒性巨大結腸、敗血症、多臓器不全などの合併症は、免疫系が低下し、抗生物質を最近使用した人によく起こる。クロストリジウム・ディフィシル（Clostridium difficile） 大腸炎の管理には、体液と電解質のバランスを最適化し、バンコマイシンやフィダキソミシンを投与して細菌を除去するのが一般的である。薬物療法が無効であった症例では、糞便微生物叢移植と外科的介入が成功を収めた。歴史的には、外科的介入には回腸末端切開を伴う腹部大腸全摘術が用いられてきたが、結腸を温存できる他の外科的選択肢の有用性が増してきている。
この症例報告は、ループ回腸吻合術と大腸洗浄を用いた、劇症型Clostridium difficile 感染症に対する別の管理戦略の一例を提供することを目的としている。ループ回腸吻合術と結腸洗浄の組み合わせは、腸の安静を促し、毒素を除去し、炎症を減少させながら治癒を促進する。すべての管理方法と同様に、関連する合併症を認識することが不可欠である。この症例報告で示されたように、集学的チームの助けを借りながら、症例ごとにリスクと潜在的利益を慎重に比較検討すべきである。全体として、ループ回腸吻合術と大腸洗浄を用いた劇症型クロストリジウム・ディフィシル（Clostridium difficile）性 大腸炎の早期発見と治療は、さらなる疾患の進行を防ぎ、患者の転帰を改善する。
はじめに
クロストリジウム・ディフィシル（C. difficile）は嫌気性、グラム陽性、芽胞形成性の桿菌で、消化管に影響を及ぼし、大量の下痢と大腸炎を引き起こす。抗生物質に関連した院内下痢の最も一般的な原因であり、米国では毎年約300万人のC. difficile感染症（CDI）が発生している [1] 。最近の抗生物質の使用はこの感染症に罹患する最も一般的な危険因子の一つであるが、二次的な要因としては、化学療法、炎症性腸疾患、長期療養施設での居住、最近の消化管処置などがある。CDIの主な治療法は、最初に正常な大腸内細菌叢を破壊した抗生物質を中止することである。軽症の場合、メトロニダゾールを経口または静脈内投与することができる。メトロニダゾールを5～7日間投与しても症状が改善しないか悪化する場合は、バンコマイシンの経口投与が推奨される [1,2] 。さらに、フィダキソマイシンはバンコマイシンと同等の効果があり、 C. difficileの 再発率を有意に低下させる [3] 。
再発性CDIは患者の20～30％にみられ、再発リスクは年齢とともに増加する。しかし、同じ株による再発と新しいC. difficile株による再感染を区別することは困難である [1-4] 。再発性感染症の治療には、6週間にわたるバンコマイシンの漸減投与、プロバイオティクスなどの非抗生物質療法、免疫グロブリン静注、糞便微生物叢移植などがある [1] 。糞便微生物叢移植は、フィダキソマイシンやバンコマイシンよりも優れており、ほとんどの患者で70～90％の消失率を示すことが判明している［4］。
症状が進行し続け、精神状態の変化、乳酸値の上昇、バソプレッサーの必要性などの末端臓器機能障害の徴候に至った場合は、外科的管理が適応となる [1,2] 。劇症型C. difficileを管理するための最も一般的な方法は、回腸吻合術を伴う腹部大腸全摘術であるが [5] 、回腸迂回吻合術などの別の外科的アプローチも支持されるようになってきている [6] 。
この症例報告は、劇症型CDIを呈した病歴の豊富な71歳の女性患者について述べたものである。薬理学的管理にもかかわらず、彼女はC. difficileの 再発率が非常に高く、別の管理が必要であった。症状の進行を考慮し、彼女は外科的介入の適切な候補者と考えられた。末端回腸吻合術を伴う腹部大腸全摘術を受けるのではなく、迂回ループ回腸吻合術と大腸洗浄により、患者の管理は成功した。この症例報告の目的は、複雑な病態に対する別の管理戦略を持つことの意義を説明し、そのようなアプローチが劇症型C. difficileにおける罹患率と死亡率を軽減する上で重要な役割を果たすことを強調することである。
症例提示
患者は71歳の女性で、C. difficileの再発、慢性疾患による貧血、化学放射線療法を伴う腹部子宮全摘術後の転移性子宮体がん、および両側尿管ステント留置と透析を必要とする閉塞性尿路症などの病歴を有していた。当初、患者はトンネル型透析カテーテルの血栓症により入院した。
患者は4日前からびまん性腹痛の既往があり、左下腹部と下腹部に悪化していた。吐き気、嘔吐を伴い、食事や水に耐えられないと訴えた。入院当日、4〜5回の緩い排便があった。医療記録によると、C.difficileの最後のエピソードは1ヵ月前であり、それ以前の2回のエピソードもあった。点滴、輸血、メトロニダゾール500mgの6時間ごとの静注、フィダキソマイシン200mgの1日2回の経口投与が数日間続いたが、患者の下痢は持続し、白血球数は上昇し続けた（図1および表1）。病院での経過は、ヘパリン誘発性血小板減少症によってさらに複雑になった。そのため、患者は集中治療室（ICU）に移され、アルガトロバンの投与が開始された。
図1：介入前後の白血球増加症の経過
赤線： 手術介入日
日付 白血球数（基準範囲4,500～11,000個/μL）
11月20日-23.5
11月21日 22.1
11月22日 15.2
11月23日 15.4
11月24日 14.7
11月25日 25.0
26-11月 34.5
11月27日 39.3
28日 38.0
11月29日 36.3
11月30日 24.5
12月1日 23.0
12月2日 20.0
12月3日 15.3
12月4日 13.0
12月5日 11.7
6-12月 12.2
表1：白血球増加症の入院経過
11月27日 手術日
初診時、患者は無熱で、血圧119/60mmHg、呼吸数17回/分、心拍数109回/分であった。身体所見では、軽度の腹部膨満と触診による圧痛があり、左下腹部と恥骨上部に随意的なガードリングを伴う中等度の苦痛を訴えている。表2にまとめたように、最初の検査所見では、WBCが23.5×103cells/μL（基準範囲4,500～11,000cells/μL）と上昇し、ヘモグロビンが8.9g/dL（基準範囲12～16g/dL）と減少し、ヘマトクリットが29.5％（基準範囲36～48％）と減少していた。完全代謝パネルでは、カリウム値が2.6mEq/L（基準範囲3.5-5.5mEq/L）と低下していることも明らかになった。
検査値 基準範囲
白血球（cells/μL） 23.5x1034 ,500～11,000
ヘモグロビン（g/dL） 8.9 12～16
ヘマトクリット(%) 29.5 36-48
カリウム（mEq/L） 2.6 3.5-5.5
表2：初期検査所見
画像検査として、経口造影剤を使用した腹部および骨盤のコンピュータ断層撮影（CT）が行われ、びまん性大腸拡張、拇印を伴うびまん性壁肥厚、および中毒性巨大結腸の可能性を示す胸水が認められた（図2A-2C ）。さらにCTでは、いくつかの肝腫瘤、後腹膜リンパ節腫脹、両側腸骨鎖リンパ節腫脹が認められ、転移性疾患であることが懸念された。
図2：腹部CTスキャン
A：結腸拡張を示す赤い星印のある軸像。
B:赤矢印の軸位像でhaustra effacementを示す。
C：矢状断像、赤矢印は拇印を示す。
腹部CTは2日後に再撮影され、バンコマイシンの経口および直腸投与、メトロニダゾールの静脈内投与、フィダキソマイシンによる内科的管理にもかかわらず、中毒性巨大結腸症の懸念を伴う大腸炎の悪化が示された。薬物療法が無効であったため、外科的治療がこの患者にとって最良の転帰と症状緩和をもたらすと判断された。
以前の子宮摘出、癌腫症、転移を考慮すると、一般的な外科的アプローチである大腸亜全摘術は推奨されなかった。患者の病歴と画像をさらに検討した結果、結腸減圧術と回腸瘻造設術、横行結腸瘻造設術、結腸灌流術を伴う鏡視下開腹術が行われた。
術中、癌腫症、びまん性に拡張した結腸、腹水、終末回腸と盲腸を含む大きな骨盤内腫瘤が認められた。腫瘤が大きかったため、腫瘍近位にループ回腸瘻を造設し、術後は大腸抗生剤灌流を行う予定であった。赤いゴムが2本、求心性と遠心性にそれぞれ1本ずつ留置された。術後10日間、バンコマイシン500mgとNaCl0.9％100mLを用いた求心性腸管の灌流を6時間ごとにレッドラバーから行った。遠心肢にはフィダキソマイシン200mgを1日2回、もう一方の赤いゴムを通して5日間灌流した。さらに、メトロニダゾール500mgを8時間ごとに投与した。術後、患者は無熱を維持し、白血球増加は改善し、下痢と腹痛は消失した。血行動態が安定し、臨床検査値が正常値に近づいた時点で、患者は内科チームの管理の下、ICUを退院した。
考察
C. difficileは医療関連感染の主要な原因であり、特に抗生物質、化学療法、消化管処置などにより正常な大腸細菌叢が破壊された後に発症する [1] 。通常、抗生物質の経口および/または静脈内投与で治癒するが、症例の3～10％は、腸穿孔、中毒性巨大結腸症、および死亡のリスクを伴う重症、合併症、または劇症型大腸炎に進行する [1,6,7] 。劇症型CDIは死亡率が高いため、早期の外科的介入が推奨される [6,7] 。しかし、緊急外科的介入を必要とする重症CDI患者は全体の30％に過ぎないため、早期外科的アプローチによる過剰治療のリスクがある [7,8] 。さらに、内科的治療に抵抗性の劇症型CDIの外科的治療のゴールドスタンダードであった回腸末端切開を伴う大腸全摘術に伴う高い死亡率と罹患率のために、最適な治療ウィンドウのタイミングは複雑である。
劇症型C. difficileに関連する死亡率と罹患率を減少させるために、別のアプローチが評価されている。大腸の灌流と洗浄を伴う迂回ループ回腸吻合術（DLI）が、劇症型CDIの代替法として提案されている [6,8] 。Nealらによって行われたケースシリーズにより、Pittsburghプロトコールが確立された。この新しい手技は、ループ回腸吻合術と大腸洗浄による早期介入により、重症C. difficile性大腸炎を発症するリスクの高い複雑な患者において、大腸全摘術を回避できることを示した [9] 。Nealらは、標準的な外科的アプローチと比較して、罹患率と死亡率の有意な減少を示したが、この結果は、研究デザインの欠点に対する批判に直面している。さらに、追跡研究では、この研究で測定された死亡率の有意な減少を再現できていない [6,10] 。システマティックレビューとメタアナリシスでは、C. difficile性大腸炎に対する緊急手術後の転帰が、一次的な外科的治療として回腸末端切開を伴う大腸全摘術を支持するものであることを指摘している。しかしながら、大腸洗浄を伴うループ回腸吻合術のような、より大がかりでない手術が、初期段階における特定の集団にとって実行可能な代替治療である可能性を認めている [11,12] 。傾向一致分析を用いたより最近の研究では、腹部大腸全摘術と大腸部分切除術を比較し、後者が死亡率を増加させないことを明らかにした [5] 。この文献から、劇症型CDIに対する外科的アプローチにおける最適な治療選択肢を絞り込むためには、さらなるエビデンスが必要であることが示唆される。
今回の症例は、特に重大な病歴と危険因子を有する患者における、劇症CDIに関連する困難さと複雑さを浮き彫りにしている。患者は71歳の女性で、再発性C. difficile、転移性子宮体癌、閉塞性尿毒症、両側尿管ステント留置の背景を有していた。トンネル型透析カテーテルの血栓症、びまん性腹痛、持続的な下痢という初診時の症状が、複雑な医療シナリオの舞台となった。この症例は、より一般的な回腸吻合術を伴う腹部全摘術の代わりに、Pittsburghプロトコルのバリエーションを用いて、結腸洗浄を伴うループ回腸吻合術を迂回させることの利点を示している。このアプローチは、便を迂回させ、将来の閉塞のリスクを最小化し、求心性・遠心性肢灌流による標的治療を行うために選択された。
この症例のユニークな点は、劇症型C. difficile大腸炎の治療のために、DLIという外科的介入と大腸洗浄のプロトコールを組み合わせた点にある。Pittsburghのプロトコールでは、ループ回腸吻合術とポリエチレングリコール（PEG）を用いた術中洗浄および電解質注入、さらに術後の回腸吻合術を介した逆行性バンコマイシン洗浄とメトロニダゾールの静脈内投与が行われた [6] 。McCreeryらによって提案されたパイロット研究では、重症で合併症を有するCDIに対して、外科的アプローチの代わりに、通常の抗生剤治療に加え、ベッドサイドで経鼻胃管によるPEGを用いた腸管洗浄のプロトコルが提案されている [7] 。別の症例報告では、ピッツバーグのプロトコールと同様の治療を行ったが、マレコットドレーンではなくMIC胃瘻チューブを使用した。ループ状イレウス瘻造設術後の本症例の治療には、バンコマイシンとフィダキソマイシンをそれぞれ用いて、求心性および遠心性の両肢を灌流することが含まれた。さらに、患者にはメトロニダゾールが投与された。手術後、臨床経過は改善した。術後は無熱であり、WBC数は減少し始め、腹痛を伴う持続的な下痢は消失した。術後の灌流にバンコマイシンとフィダキソマイシンを使用したことは、懸念される部位のCDIに対処するためのオーダーメードのアプローチを強調するものである。
この症例は、劇症CDIを管理する上で代替アプローチを考慮することの重要性を強調している。劇症例では外科的介入が適応となり、腹腔鏡下大腸全摘術は標準的な手技であるが、大腸全摘術に伴う死亡率の高さから、治療プロトコールの改善が必要である。この症例におけるDLIの選択は、個別化された治療戦略の重要性を示している。患者固有の状態に合わせたアプローチは、劇症型C. difficile大腸炎の複雑な症例に関連する罹患率と死亡率を軽減する上で重要な役割を果たす。
結論
結論として、この症例報告は、複雑な病歴を有する患者の劇症型CDIを管理する上での多面的な課題に関する貴重な洞察を提供するものである。大腸洗浄と組み合わせたDLIの使用は、個々の患者の状況に手術戦略を適応させることの重要性を示しており、困難な臨床シナリオを管理する際の代替アプローチの必要性を強調している。重症劇症型CDI患者の転帰をさらに改善するためには、継続的な協力、継続的な研究、およびエビデンスに基づいた診療の遵守が重要である。この生命を脅かす可能性のある疾患を治療するためのループ回腸吻合術および洗浄術後の転帰を評価するための前向き研究が必要である。
参考文献
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