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COVID-19パンデミック時のヒト乳汁を介した呼吸器ウイルスに対する受動免疫の減少

哉百名

Microbiol Spectr.2022 Jul-Aug; 10(4): e00405-22. オンライン公開 2022 Jun 28. doi: 10.1128/spectrum.00405-22.
PMCID：PMC9431045PMID：35762813
COVID-19パンデミック時のヒト乳汁を介した呼吸器ウイルスに対する受動免疫の減少
Marloes Grobben,# a Hannah G. Juncker,# b , c Karlijn van der Straten, a A. H. Ayesha Lavell, d Michiel Schinkel, e David T. P. Buis, d Maarten F. Wilbrink, b Khadija Tejanani, a Mathieu A. F. Claireaux, a Mathieu A. F. Claireaux, a Aafke Aartse, f Christianne J. M. de Groot, g Dasja Pajkrt, b Marije K. Bomers, d Jonne J. Sikkens, d Marit J. van Gils, a Johannes B. van Goudoever, corresponding author b and Britt J. van Keulen b
Yongjun Sui（スイ・ヨンジュン） 編集
Yongjun Sui, National Institutes of Health;
査読者：James Moy（特別査読者）、Christopher Chase（特別査読者
著者情報 記事注釈 著作権およびライセンス情報 免責事項
関連データ
補足資料
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ABSTRACT
乳児は、生後数ヶ月間は免疫系が発達途上であるため、重篤なウイルス性呼吸器感染症を発症する可能性がある。生後数カ月間は，母乳による受動的体液性免疫の獲得が可能である。COVID-19のパンデミックでは，予防対策により母体の曝露量が減少したため，一般的な呼吸器ウイルスの循環はほとんど見られなかった。そこで，パンデミック時に母乳中の抗体価が低下し，その結果，乳児のウイルス性呼吸器感染症に対する防御能が低下した可能性が考えられた。COVID-19パンデミックの異なる時期に，respiratory syncytial virus（RSV），Influenza virusおよびいくつかの季節性コロナウイルスに対する抗体量を血清およびヒトミルクでLuminex assayを用いて評価した．ヒト乳汁中のRSV，Influenza，HCoV-OC43，HCoV-HKU1，HCoV-NL63に対するIgGレベルは，COVID-19規制導入以降，それぞれ1.7（P＜0.001），2.2（P＜0.01），2.6（P＜0.05），1.4（P＜0.01）および2.1（P＜0.001）に減少していた．さらに，COVID-19を経験した母親のヒトミルクには，他の呼吸器系ウイルスに結合するIgGおよびIgAのレベルが増加していることが観察された．このことは，母乳栄養児の呼吸器感染症に対する防御に影響を及ぼす可能性がある．

重要性 ヒト乳汁中の抗体から得られる受動免疫は，侵入してくるウイルスから幼い乳児を守るために重要である．COVID-19のパンデミックでは、予防対策により一般的な呼吸器系ウイルスの流通はほとんど見られなかった。本研究では，COVID-19パンデミックの数カ月後に，一般的な呼吸器系ウイルスに対するヒト乳汁中の抗体量が減少していることを確認した．この抗体価の低下は、以前に観察された、予防衛生対策が解除されたときに、主にRSVによる乳児の入院が急増したことを部分的に説明できるかもしれない。予防衛生対策、母乳中の抗体レベル、乳児の受動免疫の関連性を知ることは、乳児の入院を予測し、それによって収容能力の問題を防ぐことを可能にするかもしれない。さらに、今後のロックダウンの戦略を考える上で、脆弱な乳幼児に起こりうる結果を最善の方法で防ぐことが重要である。

キーワード：抗体、RSV、インフルエンザ、コロナウイルス、母乳、COVID-19
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イントロダクション（INTRODUCTION
コロナウイルス症2019（COVID-19）パンデミックは、急速に世界中の公衆衛生、社会、経済に影響を与える国際的な懸念の公衆衛生上の緊急事態となった。感染は主に呼吸器飛沫を介して起こるため（1）、主な予防策には手指衛生、社会的距離、フェイスマスク、検疫が含まれます。これらの対策は、SARS-CoV-2の感染を効果的に抑制し（2）、呼吸器合胞体ウイルス（RSV）、インフルエンザ、季節性ヒトコロナウイルス（HCoVs）など、他の一般的な呼吸器ウイルスの感染にも影響を与えることが可能です。RSVは、世界中で乳幼児が感染する最も一般的なウイルスの一つであり、入院の主な原因となっています(3,-5)。また、乳幼児はインフルエンザウイルスによる呼吸器感染症のリスクも高く、入院率は生後6カ月未満の乳児で最も高くなっています(6)。乳児における季節性HCoVsの影響についてはあまり知られていませんが、これらのウイルスが下気道感染症に大きな負担をかけていることも示唆されています(7)。

乳幼児は、免疫系がまだ発達途上であり、有効な抗体反応を産生する能力が限られているため、ウイルス感染に脆弱です(8)。当初、乳児は胎盤を通じて移行する母体の抗体によって部分的に保護され、その後、母乳育児を通じて母体の分泌型免疫グロブリンA（IgA）、分泌型免疫グロブリンM（IgM）および免疫グロブリンG（IgG）により保護されます（9, 10）。ヒトの母乳に含まれる抗体の多くは、乳腺の形質細胞によって産生されます。これらの抗体は、内皮細胞上の受容体を介して乳汁中に移行する(11)。ヒトの乳汁には分泌型IgAが最も多く含まれているが、乳汁由来のIgGも幼小児において病原体と戦う役割を担っていることが示唆されている（9）。特に、母乳中の抗RSV IgGは、乳児の急性RSV感染症の発生率の低下と相関することが示されています(12)。全体として、母乳栄養児は粉ミルク栄養児に比べて呼吸器感染症が少なく、死亡率も低くなります(13, 14)。

一般に、呼吸器系ウイルスの発症率は冬季に高くなります。しかし、2019年から2020年の冬季に、オランダではRSVとインフルエンザウイルスの検出率が90%以上減少したことが確認されています(15)。その後、2020年夏にはRSV感染を主因とする大規模な遅延流行が発生し、小児病棟や集中治療室のキャパシティクライシスが全国的に発生しました（16）。COVID-19パンデミックの際、授乳中の母親は一般的なウイルスへの曝露が少なかったことから（17）、パンデミック関連の公衆衛生対策中に母親の免疫系が増強されず、結果として母親の血清やヒトミルク中の抗体産生が低くなったと仮定した。さらに、COVID-19感染自体が、免疫系全体の活性化により、他の抗体産生を変化させる可能性があると考えた（18）。そこで，本研究では，COVID-19の予防対策と母体血清および母乳中の複数の呼吸器系ウイルスに対する抗体の存在との関連を明らかにすることを目的とした．

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結果
COVID-19パンデミック時のヒト乳汁中のIgGレベルの低下。
授乳中の母親114名の乳汁および血清中の呼吸器系ウイルス特異的抗体量を調査した（表1）。まず、ロックダウン開始時（2020年4月〜5月）とロックダウン開始6ヶ月後（2020年10月〜11月）の牛乳のIgGとIgAレベルを比較した（それぞれグループ1、グループ2）。なお、グループ1のうち、SARS-CoV-2感染が強く疑われる4名（およびそのマッチ）は、牛乳にも血清にもSARS-CoV-2特異抗体がなく、感染歴がないと考えられるため、今回の比較から除外された。ロックダウン中、ヒト乳汁中のRSV、Influenza、HCoV-OC43、HCoV-HKU1、HCoV-NL63に対するIgG値はIgA値ではなく、それぞれ1.7 (P < 0.001)、 2.2 (P < 0.01)、 2.6 (P < 0.05)、 1.4 (P < 0.01)、 2.1 (P < 0.001) と著しく減少していた（図 1）．

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図1
パンデミック開始時とパンデミック中の授乳婦の乳汁中の呼吸器ウイルス抗体レベル。(A）COVID-19ロックダウン開始時（2020年4月～5月、オレンジ色の点）の母親34人のヒトミルク中の抗RSV（左）および抗インフルエンザ（右）IgGレベルの蛍光強度中央値（MFI）を、マン・ホイットニーU検定を用いてCOVID-19ロックダウン時（2020年10～11月、青の点）の母親34人と比較した。ボックスプロットは最小値と最大値の範囲。(B）COVID-19ロックダウン開始時（2020年4月〜5月、オレンジ色の点）の母親34人のヒトミルク中の抗RSV（左）および抗インフルエンザ（右）IgAレベルを、Mann-Whitney U検定を用いてCOVID-19ロックダウン時（2020年10月〜11月、青色の点）の母親34人と比較した。Ns＝有意でない。(C）すべてのウイルス抗原に対するIgGレベルおよび（D）IgAレベルを、各群のMFIの対数として示すスパイダーウェブプロット。2つのグループは、Mann-Whitney U検定で抗原ごとに個別に比較された。***, P < 0.001; **, P < 0.01; *, P < 0.05; nsまたはアスタリスクなし, 有意ではない.

表1
研究グループ、収集期間、参加者の特徴。グループごとに、PCRで確認されたSARS-CoV-2感染状況、サンプル収集期間、収集時期、オランダでこれらの収集時期に実施されたCOVID-19予防策を表示する。

グループ1（n＝38） グループ2（n＝38） グループ3（n＝38）
採取時期 2020年4月～2020年5月 2020年10月～2020年11月 2020年10月～2020年11月
季節 春 秋 秋
ロックダウン開始 期間中
SARS-CoV-2感染経験あり あり なし
年齢（歳） 平均±SD 31 (± 3.3) 33 (± 4.2) 31 (± 3.0)
妊娠期間（週） 中央値（IQR） 39 (38-40) 40 (39-41) 40 (39-41)
乳汁採取時の泌乳期間（日数）
 中央値（IQR） 194 (76.3-268.8) 222 (152.3-361.8) 194 (75.5-268.8)
検査および検体が陽性であった期間（日）
 中央値（IQR） 30 (19.8-42.3) 37 (26.5-82.8) 該当なし
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aSD = 標準偏差、IQR = 四分位範囲。
一方、母体血清抗体はパンデミック時に増加した（図S2、IgG：RSVで1.7倍（P < 0.01）、HCoV-229Eで2.0倍（P < 0.05）、HCoV-NL63で1.5倍（P < 0.05 ）。IgA：RSVで3.5（P < 0.0001）、Influenzaで2.0（P < 0.05）、HCoV-OC43で3.2（P < 0.001）、HCoV-HKU1 3.2（P < 0.001）、HCoV-229E 2.2（P < 0.01））であった。これは我々の仮説とは逆の結果であったため、我々は追加のコホートでこの所見を検証しようとした。さらに，その期間にCOVID-19を発症していない84人を対象に，同じウイルス抗原に対するIgGレベルを評価した．このグループでは、パンデミックの6カ月後に低下したHCoV-OC43特異的IgGを除いて、パンデミック中の呼吸器系ウイルスに対するIgGレベルに差は認められなかった（図S3）。

COVID-19後のヒト乳汁中のIgGおよびIgAレベルの上昇。
さらに、我々のコホートにはCOVID-19の既往のある母親とない母親（第2群、第3群）が含まれていたため、COVID-19回復者の母親が母乳中のこれらの呼吸器ウイルスに対する抗体レベルに違いがあるかどうかも検討した。2020年10月～11月の人乳抗体量を比較したところ、COVID-19を経験した母親の人乳中のIgG値は、そうでない母親と比較して、ほぼすべての調査対象ウイルスで有意に高い値を示した（RSVで1.7（P＜0.01）、HCoV-OC43で2.5（P＜0.001）、2.0（P＜0.05））。 05）、HCoV-HKU1が1.9（P < 0.001）、HCoV-229Eが1.5（P < 0.05）、HCoV-NL63が1.5（P < 0.05） ）、ほぼすべてのウイルスでIgAレベルが著しく高く（因子は4. RSVで3（P < 0.01）、Influenzaで2.0（P < 0.05）、HCoV-OC43で3.5（P < 0.05）、HCoV-HKU1で2.4（P < 0.05）、HCoV-NL63で2.3（P < 0.05））（図2）。

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図2
最近のCOVID-19を持つ授乳婦と最近のCOVID-19を持たない授乳婦における呼吸器ウイルス抗体のレベル。(A）最近のCOVID-19を持つ34人の母親（青い点）のヒトミルク中の蛍光強度中央値（MFI）における抗RSV（左）および抗インフルエンザ（右）IgGレベルを、Mann-Whitney U検定を用いて最近のCOVID-19を持っていない34人の母親（緑の点）と比較した。箱ひげ図は最小値と最大値を示す。(B）最近COVID-19を発症した34人の母親（青い点）のヒトミルク中の抗RSV（左）および抗インフルエンザ（右）IgAレベルを、最近COVID-19を発症していない34人の母親（緑の点）とMann-Whitney U検定を用いて比較した。(C）すべてのウイルス抗原に対するIgGレベルおよび（D）IgAレベルを、各群のMFIの対数として示すスパイダーウェブプロットである。2つのグループは、Mann-Whitney U検定で抗原ごとに個別に比較された。*, P < 0.05, **, P < 0.01, P < 0.001, ns またはアスタリスクなし, 有意ではない.

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考察
本研究では，コビド19の予防対策が複数の呼吸器系ウイルスに対する抗体レベルに与える影響を明らかにすることを目的とし，ヒト乳汁中のRSV，インフルエンザ，HCoV-OC43，HCoV-HKU1，HCoV-NL63に対するIgGレベルの減少を示したが血清中の減少を認めなかった．さらに、最近COVID-19を経験した女性は、ヒト乳汁中の他の呼吸器系ウイルスに対するIgGおよびIgAレベルが上昇していることが確認された。

本研究は、ロックダウンと衛生対策が、ヒトミルク抗体を介した受動免疫の母子感染に及ぼす影響について洞察を与えるものである。この結果は、制限の一部解除以降に観察された呼吸器感染症による乳児入院の増加の説明となる可能性がある(16)。コロナ・パンデミック時の母乳栄養児の受動免疫に関する知識は、（重症）呼吸器感染症の増加を予測し、予防措置解除後の容量問題に備えるために重要である。

興味深いことに、パンデミック時にヒトミルクのIgGレベルの減少が観察された一方で、IgAレベルには差が見られなかった。IgAとIgGの抗体反応における異なる動態は、それぞれの免疫機能の違いによって説明できるかもしれません。IgAはウイルスに対する防御の第一線として初期免疫反応に重要な役割を果たし、比較的短期間で衰えるが、IgGは二次免疫反応に優位に働き、数ヶ月にわたって維持される(19)。我々の最初の採取時点は、IgAレベルの減少を検出するには遅すぎたかもしれない。ヒト乳汁中のIgGも病原体と戦う上で重要な役割を果たすことを示唆する証拠が増えつつあり、ヒト乳汁中のIgGレベル（IgAレベルではない）は乳児のRSV感染に対する防御と関連していた（9, 12）。調査した6種類のウイルスのうち4種類のウイルスでヒト乳汁中のIgGレベルの低下が観察されたが、HCoV-HKU1およびHCoV-229E IgG力価は安定していた。この2つのウイルスに対する抗体レベルは、パンデミックの開始時点ですでに低かった。したがって、これらの結果は、季節性コロナウイルスの2年ごとの季節性によって説明されると考えられ、このことは、私たちの研究に先立つ冬には、これら2つのHCoVウイルスは循環していなかったことを示唆している(20)。

ヒト乳汁中の抗体価の低下が観察された一方で、母体血清抗体価はパンデミック中に上昇した。我々はこの研究をSARS-CoV-2感染の既往のない参加者を含むより大規模なコホートに拡大し、HCoV-OC43を除いて血清抗体は安定していることを見いだした。血清とミルクの間で観察されたコントラストは、病原体との遭遇に応じた2つのコンパートメント間の抗体産生および/または分泌の違いを反映する興味深いものである。我々の結果は、ヒトの乳汁が動的な免疫器官であることを示し、乳汁中の抗体レベルは、循環中の抗体レベルよりも免疫増強の不足によって影響を受けることを示唆している。この違いがどのようなメカニズムで生じるのかは、まだ未解決の問題である。今回、COVID-19の既往のある母親において、調査したほぼすべてのウイルスに対する抗体レベルの上昇が観察されたことから、この過程は完全に病原体特異的な影響ではない可能性があることがわかった。

SARS-CoV-2に感染したことのある人の乳汁中に季節性ヒトコロナウイルスに対する高い抗体レベルが観察されたのは、抗体の交差反応によるものかもしれない（21, 22）。COVID-19に感染したことのある被験者のRSVとInfluenzaに対する抗体価が高かったことは、あまり予想されなかった。SARS-CoV-2に感染した授乳婦は、職業柄、一般的なウイルスに遭遇するリスクが高く、他の呼吸器系ウイルスに遭遇するリスクも高い可能性がある。制限期間中に観察された母乳中の抗体レベルの低下も、個々のウイルスによる免疫刺激の欠如としてだけでなく、一般的な免疫刺激の低下による母乳中の抗体産生または分泌の低下として捉えることが可能であろう。

この研究の強みは、参加者の授乳期間を一致させたことであり、グループ間の抗体濃度への影響を最小限に抑えたことである(23)。さらに、ヒト乳の採取が標準化されているため、研究グループ間で品質と組成が一定した乳試料が得られています。Luminexアッセイでは、1つのウェルで複数のウイルスに対する抗体濃度を測定できるため、バラツキの発生を抑えることができます。この柔軟なプラットフォームにより、異なるウイルスのパネルを調査し、複数のサンプルタイプでIgGとIgAの両方のレベルを評価することができ、限られたサンプルの詳細な特性評価を可能にします。この研究の限界として、測定された抗体の機能性に関する不確実性が挙げられます。抗体の存在は確認できたものの、中和能やその他の機能については検討されていない。114名の女性から得た母乳と血清のサンプルを分析したが、1研究グループあたりのサンプルサイズが比較的小さく、結果を一般化することが困難であった。さらに、レトロスペクティブデザインにより、すべての期間でSARS-CoV-2感染の既往のある研究グループとない研究グループを含めることができなかった。さらに、季節の違い（春と秋）が抗体価に与える影響を補正することはできなかった。しかし、いくつかのウイルスはパンデミック期間中に循環しなかったため、ウイルスの季節性の影響は限定的である可能性がある。

結論
ヒト乳汁中の抗体に由来する受動免疫は、侵入してきたウイルスから幼い乳幼児を守るために重要である。本研究で明らかになったヒト乳汁中の抗体レベルの低下は、主にRSVによる乳児の入院の急増を部分的に説明できるかもしれない。また、インフルエンザウイルスやHCoVsなど他の呼吸器系ウイルスでも同様のプロファイルが観察されたが、このパターンはおそらくこれらのウイルスに限ったものではないだろう。予防策と母乳中の抗体レベル、ひいては乳児の受動免疫との関連性を知ることは、乳児の入院を予測し、それによってキャパシティーの問題を予防することを可能にするかもしれない。さらに、脆弱な乳幼児に起こりうる結果を防ぐために、将来のロックダウンの戦略を検討する上でも重要である。

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材料と方法
研究デザイン
COVID-19のパンデミックの間、アムステルダム大学医療センターが実施した様々な研究で2500以上の人乳サンプルが収集された(24, 25)。本研究の114サンプルは、これら2500サンプルの中から選択された。パンデミックの開始時に、過去にPCR（PCR）によりSARS-CoV-2感染が確認された、または強く疑われた授乳中の母親38人からサンプルが採取された(25)。より大きなコホートから、以下の研究課題に答えるために、この最初のグループと2つのグループがマッチングされた： (i) 一般的な呼吸器系ウイルスに対するヒトミルクの抗体レベルに対する予防措置の影響は何か？(ii) 過去のSARS-CoV-2感染がヒト乳汁中の抗体価に及ぼす影響とは？グループ1のサンプルは、2020年4月から2020年5月末までの間に採取された（表1）。この期間は、最初のロックダウンが開始され、SARS-CoV-2の拡大を抑えるための予防措置が実施された時期と重なる（図S1）。グループ2の参加者も過去にPCRで確認されたSARS-CoV-2感染者であり、サンプルはCOVID-19制限中の夏を過ぎた2020年10月から11月末までの間に収集された。SARS-CoV-2感染が一般的な呼吸器系ウイルスに対するヒト乳の抗体レベルに及ぼす影響を単独で判断できるように、同じ時期にSARS-CoV-2感染の既往がないもう一つのグループ；グループ3が選ばれた。 各グループのサンプルは、サンプル採取時の授乳期間と、PCR（PCR）によりSARS-CoV-2感染が確認されてからサンプル採取日までの時間（日数）でマッチさせた（1：1：1）。参加者全員から、今後の研究のために彼らの特徴やサンプルを使用することについて、書面によるインフォームドコンセントを得た。

さらに、我々の114人の参加者の母体血清の結果と比較するために、オランダの2つの三次医療センターで行われた前向き血清学的サーベイランスコホート（S3-study）により84人の医療従事者から133の血清サンプルが提供された（26）。つまり、参加者は2020年3月のオランダでのCOVID-19パンデミックの開始時点からコホートに含まれていた。参加者は3月から2020年6月まで4週間ごとに献血し、2020年10月に再度SARS-CoV-2抗体の有無を検査し、COVID-19関連症状およびSARS-CoV-2 PCR検査結果に関するアンケートに回答した。SARS-CoV-2血清陰性の参加者のみを解析対象とし、母親からも血清と牛乳の提供を受けた時期に相当する2020年4-5月（n＝82）および2020年10-11月（n＝51）に採取したサンプルのみを解析対象とした。両病院とも地元の倫理委員会が本研究を承認し、参加者全員が参加前に、他のウイルスに対する抗体価を測定することへの同意も含め、書面によるインフォームドコンセントを行った（NL73478.029.20）。

サンプルの採取
ヒト乳のサンプルは、最初の授乳の瞬間の前の朝に収集された。参加者は片方の乳房を空け、前乳と後乳を混合し、滅菌チューブで提供するよう要請された。サンプルは、参加者の自宅または研究場所で採取された。サンプルはその後、分析まで-80℃で保存されました。人乳の採取と同じ日に、血清が採取され、分析まで-80℃で保存された。

実験室分析：抗原
異なる呼吸器系ウイルスに対する抗体レベルを評価するために、我々はそれらの主要なウイルス抗原、すべてクラスI融合タンパク質を設計し、製造した。HCoV-OC43、HCoV-HKU1、HCoV-229E、およびHCoV-NL63の前置安定化三量体スパイクタンパク質、前置安定化三量体RSV-融合糖タンパク質（A2株、設計: [27]）、および三量体Influenzaヘマグルチニン（H1N1pdm2009 A/Netherlands/602/2009, design: [28]）をHEK293F細胞で生産し、以前に記載したようにNiNTAクロマトグラフィーに続いてサイズ排除クロマトグラフィーによって精製した（29)。

実験室分析：アッセイ
血清および乳汁中の抗体レベルを、以前に記載されたのと同様のカスタムLuminexアッセイを用いて評価した(29)。つまり、RSV-F糖タンパク質については37μgタンパク質対1250万ビーズ、その他のタンパク質については等モル量の割合で、2段階のカルボジイミド反応によりウイルス抗原をLuminex Magplexビーズに共有結合させた。最適化実験の結果、血清は1:10,000に、牛乳は1:100に希釈された。ビーズと希釈したサンプルを一晩インキュベートした後、ヤギ抗ヒトIgG-PEまたはヤギ抗ヒトIgA-PE (Southern Biotech) を用いて検出した。読み出しはMagpix (Luminex)で行った。得られた蛍光強度（MFI）の中央値は、ウェルあたり少なくとも50個のビーズの中央値であり、バッファとビーズのみのウェルからのMFI値の減算により補正された。

データ解析。
0.05以下のP値を有意とした。血清と乳汁中の各抗原について、1群と2群の間で抗体価の中央値を別々に比較し、乳汁中の各抗原について2群と3群の間で抗体価の中央値を比較しました。GraphPad Prism 8.3.0で2群を含むすべての非対比較についてMann-Whitney U-testを実施した。スパイダーウェブプロットは、Excel 2016で作成した。S3-studyのグループを比較するために、IBM SPSS statistics 26 for Windowsを使用して線形混合モデルをペア比較に使用し、結果はGraphPad Prism 8.3.0を使用して可視化された。

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補足資料
査読者コメント
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謝辞
Tim Beaumontに原稿の編集を依頼し、本研究に参加したすべての母親と医療従事者に感謝する。

この研究は、Stichting Steun Emma Kinderziekenhuisの支援を受けた。M.J.vG.は、Amsterdam Infection and Immunity InstituteがCOVID-19助成金[24175]を通じてこの研究の資金を提供してくれたことに謝意を表する。S3研究の資金は、ZonMw; およびAmsterdam UMC Corona Research Fundから提供された。

J.B.vG.は、オランダ国立人乳銀行の創設者兼所長であり、国家保健評議会のメンバーである。J.B.vG.は2010年3月から2020年3月までNational Breastfeeding Councilのメンバーであった。

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脚注
補足資料はオンラインのみの公開です。

補足ファイル1
図 S1～S3. ダウンロード spectrum.00405-22-s0001.pdf, PDFファイル, 0.7 MB

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寄稿者情報
James Moy, Rush大学医療センター.

サウスダコタ州立大学 Christopher Chase 氏

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    Microbiology Spectrumの記事は、米国微生物学会（ASM）の提供でここに提供されます。

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