大腸手術後の消化器症状の評価と管理に関するガイドライン-UEG/ESCP/EAES/ESPG/ESPEN/ESNM/ESSOの共同研究。第II部-グッドプラクティス・ガイダンス｜良性疾患の後遺症
エディトリアル
オープンアクセス
大腸手術後の消化器症状の評価と管理に関するガイドライン-UEG/ESCP/EAES/ESPG/ESPEN/ESNM/ESSOの共同研究。第II部-グッドプラクティス・ガイダンス｜良性疾患の後遺症
Anke H. C. Gielen、ガイドライン作成グループを代表して
初版発行：2024年9月14日
https://doi.org/10.1002/ueg2.12659
ガイドラインについて
セクション
図表による要約
はじめに
背景
良性大腸切除術は、憩室炎、炎症性腸疾患（IBD）、大腸ポリポーシス、機能性腸疾患、子宮内膜症など、様々な非腫瘍性疾患に対応するために行われるが、これらに限定されるものではない。手術手技は腫瘍学的症例と同様であるが、非腫瘍学的切除術では腸間膜の大部分が温存される点が大きな違いである。
消化管機能障害は非腫瘍性大腸切除後の長期合併症として広くみられる。これは特に憩室症患者において顕著であり、左半切除術後の患者の最大25％において機能的転帰が不良であることが報告されている3, 7。腸機能障害は、切迫感、便秘、便失禁、腹痛など様々な症状で現れることがあり、これらはすべて異なる管理戦略を必要とする8、 9最近の研究では、患者の80％が大腸手術後に晩期残存症状を経験し、その70％が治療後に症状プロファイルが改善したと報告している10。尿失禁と性機能障害は、大腸手術の長期的な結果としてさらに起こりうるものである。本ガイドラインでは、主に非腫瘍性大腸切除術後の消化器症状への対応に焦点を当てている。すべての長期的な後遺症は、患者の全体的な幸福と生活の質(QoL)に大きな影響を与えうる。本ガイドラインでは、わかりやすくするために「消化器症状」という用語を使用する。
消化器症状は非腫瘍性大腸切除後の様々な長期的後遺症を引き起こす可能性がある。それぞれのパターンは、消化管機能異常の原因となる根本的な病態生理学的メカニズムが異なるため、切除の種類によって異なる。
良性大腸疾患そのものが、外科的切除に先立ち、機能性便秘、便失禁、腹痛などの機能障害を伴うことが多いことに注意することが重要である。12-14さらに、炎症性腸疾患(IBD)患者では、大腸血管の神経支配における神経化学的変化が、腹痛やこの疾患に伴う腸の習慣の変化の一因となっている可能性がある15, 16。
右側結腸切除では回盲弁が切除されるため、小腸細菌の過繁殖がさらに腸機能障害の一因となることがある17。これらの機能障害は、緩い便、排便回数の増加、夜間排便の増加などの症状として現れることがある。しかし、多くの患者は持続的な腸機能障害を経験する。盲腸切除が単独で行われた場合は省略した。
左側結腸切除は、下痢、便の断片化、閉塞感、排便時間の延長などの症状を引き起こす可能性がある、 20(腫瘍学的)直腸切除後の機能的転帰を調査した研究では、LARS(Low Anterior Resection Syndrome)が同定されており、これは多因子性の病因を持つ病態と考えられている21、 22主な要因としては、直腸切除後の貯留機能の喪失、肛門括約筋機能の低下、自律神経脱神経、求心性感覚喪失などが挙げられる23。その結果、下痢、頻尿、切迫感などの症状が生じる24。
回腸パウチ-肛門吻合術(IPAA)は、難治性IBDの切除後、消化管の連続性の回復を希望する患者に対して行われる。25IPAA後の腸機能障害は一般的な長期合併症であり、パウチ不全率は3％から15％と報告されている26。IPAA患者に見られる排便障害は、排便時の骨盤底筋および肛門筋の逆説的収縮および／または弛緩障害に起因することが多く、臨床的には「排便障害」と呼ばれている27。腸の機能障害を引き起こす病態生理学的メカニズムに関する詳細については、本ガイドラインの「パートI-腫瘍学的疾患の後遺症」を参照のこと。
これらの消化器症状に対処するためには、治療前の選択肢を考慮することも含め、予防的措置が極めて重要であることは承知している。しかし、本ガイドラインの目的は、非腫瘍性大腸切除後の消化器症状の適切な評価と管理に関する現在のエビデンスを統合することである。
我々の知る限り、良性疾患に対する大腸切除後の長期的な後遺症の評価と管理に関するガイドラインは過去に発表されていない。したがって、このプロジェクトの目的は、入手可能な最良のエビデンスを用いて、このトピックに関する最新の欧州共同学際的ガイドラインを作成することであった。
方法
本ガイドラインは、United European Gastroenterology (UEG)、European Society of Coloproctology (ESCP)、European Association of Endoscopic Surgery (EAES)、European Society for Primary Care Gastroenterology (ESPCG)、European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN)、European Society of Neurogastroenterology and Motility (ESNM)、European Society of Surgical Oncology (ESSO)の患者およびメンバーとの共同作業により作成された。本ガイドラインに関与した患者代表は、本ガイドラインが意図する対象集団、すなわち、現在、あるいは過去に大腸手術後に消化器症状を経験した患者から選ばれた。本ガイドラインは、大腸手術後の消化器症状に対する診断法の相対的価値と治療法の有効性に関するガイダンスを提供するものである。本ガイドラインは2部構成である： 第I部-腫瘍性疾患に対する後遺症と第II部-良性疾患に対する後遺症である。両部とも以下の章で構成されている：
-診断
-第一選択治療
-第二選択治療｜非外科的介入
-第二選択治療｜外科的介入
本ガイドラインは、大腸手術後に消化器症状を経験する患者を治療するすべての医療従事者（看護師、一般開業医、栄養士、消化器病専門医、大腸外科医など）の使用を目的としている。また、QoL向上のために消化器症状の診断や治療法に関する知識を求めている患者への情報源としても役立つ。本ガイドラインプロジェクトは、ESCPとUEGから資金提供を受けた。ガイドライン作成グループ（Guideline Development Group：GDG）は、資金提供団体からの外部的な影響を受けることなく、プロトコールとガイドラインの作成を完全にコントロールした。詳細な方法は、Supporting Information S1: AppendixIに記載されている。エビデンスから決定までの枠組みは、補足情報S2：付録IIに記載されている。系統的な文献レビューを紹介する前に、治療アルゴリズム（図1）における概略的な表現を含め、推奨事項の概要を説明する。
図1
推奨事項
凡例 推奨の文言と色
GRADEによるエビデンスの質28, 29 推奨の文言
中程度のレベル 「使用すべきである
低レベル「使用できる
非常に低いレベル「考慮できる
グッドプラクティスステートメント
非腫瘍性大腸切除後の消化器症状の診断と分類
医療従事者は、便の硬さの変化、腸機能の変化または予測不能、腹痛、排便困難、便またはガスの不随意的喪失、および/または切迫感などの術後症状を評価すべきである。
エビデンスレベルは低い；GDGによりアップグレードされた（Supporting Information S2: AppendixIIのevidence to decision frameworkを参照）。
腹部検査および（デジタル）肛門検査を含む身体検査を患者に実施すべきである。
グッドプラクティスステートメント、評価なし
大腸内視鏡検査は、胃腸症状の解剖学的原因（例えば、吻合部狭窄、パウチ関連の合併症）を除外するために使用できる。
エビデンスレベルは非常に低い；GDGによりアップグレードされた（補足情報S2：付録IIIのエビデンスから意思決定の枠組みを参照）。
経肛門的超音波検査は追加の診断手段として考慮できる。
エビデンスレベルは非常に低い
肛門マノメトリーまたは肛門ポーチマノメトリーのみを診断手段として用いるべきではない。
非常に低い証拠レベル
医療専門家は、肛門疾患の診断において、詳細な病歴聴取、（デジタル）肛門検査を含む身体診察、糞便検査、MRIおよび/または生検を伴う肛門鏡検査、経肛門的超音波検査または一般的な排便検査による追加評価など、いくつかの検査を考慮することができる。
エビデンスレベルは非常に低い
非腫瘍性大腸切除後の消化管症状の第一選択治療
基本的な行動に関するアドバイス（トイレの習慣づけ、排便訓練など）を考慮することができる。
グッドプラクティスステートメント、評価なし
プロバイオティクスをパウチ機能不全の第一選択治療として用いるべきではない。
中等度のエビデンスレベル
食事の調整（すなわち、最適な繊維および水分の摂取）が考慮されうる。
グッドプラクティスステートメント、評価なし
過体重の患者では減量、喫煙者では禁煙などの生活習慣の調整が考慮されうる。
グッドプラクティスステートメント、評価なし
オクトレオチドまたはポリカルボフィルカルシウムは、袋の機能不全の治療として用いるべきではない。
低レベルの証拠
薬物療法（すなわち、サイリウムのような増便薬、マクロゴールのような緩下剤、ロペラミドのような下痢止め薬、および/またはコレスチラミンのような胆汁酸結合薬）は、胃腸症状を有する患者または袋機能不全の患者に使用できる。
低レベルの証拠
心理社会的介入（すなわち、認知行動訓練または心理療法）は、他の病態が除外された時点で考慮できる。
グッドプラクティスステートメント、評価なし
非腫瘍学的切除後の消化管症状の二次治療｜非外科的治療
経肛門的灌流は、炎症性腸疾患またはその他の肛門炎症性病態を有する患者の治療として用いるべきではない。
グッド・プラクティス・ステートメント、無評価
経験豊富なセラピストが患者を指導できる場合は、バイオフィードバックを用いた骨盤底筋理学療法を回腸肛門パウチ患者に考慮できる。
エビデンスレベルは非常に低い
大腸切除後にストーマを造設した患者には、術後ストーマ教育を考慮することができる。
グッドプラクティスステートメント、評価なし
非腫瘍学的切除後の消化管症状の第二選択治療｜外科的治療
非腫瘍性大腸切除後、保存的な第一選択治療および/または第二選択治療で消化管症状の十分な改善が得られなかった場合、個々の患者に対して外科的介入を考慮することができる。
グッドプラクティスステートメント、未評定
仙骨神経調節は、便失禁の外科的治療として考慮できる。
エビデンスレベルは非常に低い
非腫瘍性（結腸）直腸切除後の便失禁患者において、難治性の症状がある場合は、ストーマを考慮することができる。
グッドプラクティスステートメント、評価なし
ストーマ形成を受ける患者には、術前ストーマ教育を考慮することができる。
グッドプラクティスステートメント、未評定
診断
はじめに
大腸手術後のフォローアップでは、持続するまたは術後の消化器症状に適切に対処することが不可欠である。良性疾患を患っている患者の場合、医療従事者は患者の症状の正確な性質を注意深く見極めなければならない。詳細な病歴の聴取が必要である。症状の徹底的な評価のためには、切除の種類にもよるが、いくつかの診断法が考えられる。
病歴聴取
2010年に行われたLovegroveらによる単一のコホート研究30では、袋の機能に関する詳細な病歴の必須項目が検討されている。この研究は、IBDまたは家族性腺腫性ポリポーシスのために一次修復的肛門切除術を受けた4013人の患者で構成されている。QoLを評価するために、研究者らはCleveland Global QoLスコアを適用した。便頻度、切迫感、便失禁、薬物使用（止瀉薬や抗生物質）などの症状領域は、すべてCleveland Global QoLスコアと独立して関連していた。詳細な病歴の関連項目の詳細については、本ガイドラインの「第I部-腫瘍性疾患の後遺症」を参照のこと。
身体診察
非腫瘍性大腸切除後の消化器症状の評価における身体診察の役割に関する研究は確認されなかった。身体診察の役割の詳細については、本ガイドラインの「第 I 部-腫瘍学的疾患の後遺症」を参照されたい。あらゆる病状の診断において、十分な身体診察が極めて重要であるため、GDGはこの推奨のエビデンスレベルをアップグレードすることを選択した。
診断方法
大腸切除後の消化器症状の評価における様々な診断方法の役割の詳細については、本ガイドラインの「第I部-腫瘍性疾患の後遺症」を参照のこと。Luo et al.による202231年のレビューには6つの研究が含まれ、IPAA後に袋の機能障害および/または袋炎に罹患した179人の患者のデータが統合されている。全体として、IPAA後の症候性患者のうち、アノポーチマノメトリーを受けたのは10％未満であった。Rome IV基準による排便障害の有病率は、症候性患者の47％から100％であった。便失禁はマノメトリーによる安静時肛門圧の平均値および最大値の低下、ならびに患者報告による知覚低下によって特徴づけられた。さらに、直腸肛門抑制反射は、便失禁のある患者でもない患者でも、ほとんど認められなかった。これらの所見を考慮すると、このシステマティックレビューの著者らは、便失禁患者の袋の機能を評価するのにマノメトリーだけに頼るのは最適ではないと結論している。しかし、マノメトリーはいくつかの診断ツールの一つとして役割を果たすことができ、さらに確認検査が必要であり、潜在的には袋の排便造影のようなダイナミックイメージング技術を使用する必要がある。
202232年のRousselらによる総説では、IPAAを伴う大腸切除術を受けたことのあるIBD患者における様々な機能障害の管理について検討した10件の臨床研究の結果がまとめられている。彼らは、これらの袋の障害が疑われる患者の徹底的な評価を容易にするために、潜在的な鑑別診断の範囲（すなわち、袋炎、狭窄、吻合部リーク、排便障害、巨大袋、脱肛、感染性下痢など）と診断方法の示唆を提示した。その勧告によれば、初期評価には（デジタル）肛門検査、微生物学的便検査（例：ジアルジア、クリプトスポリジウム、クロストリジデス）、糞便カルプロテクチン測定、全血球計算およびC反応性蛋白を含む血清検査、造影CTまたはMRIによる断面画像診断、および／または生検を伴う袋鏡検査を含む身体検査を含めるべきである。排便困難が疑われる特殊な症例や直腸診で挙筋圧痛が認められる場合には、肛門マノメトリーを考慮することもある。著者らは、難治性の袋の問題を有する患者を、袋の管理に精通した専門施設に紹介することの重要性を強調している。
非腫瘍性大腸切除後の消化器症状の診断と分類に関する推奨事項
医療従事者は、便の硬さの変化、腸機能の変化または予測不能、腹痛、排便困難、便またはガスの不随意的喪失、および/または切迫感などの術後症状を評価すべきである。
エビデンスレベルは低い；GDGによりアップグレードされた（Supporting Information S2: AppendixIIのevidence to decision frameworkを参照）。
腹部検査および（デジタル）肛門検査を含む身体検査を患者に実施すべきである。
グッドプラクティスステートメント、評価なし
大腸内視鏡検査は、胃腸症状の解剖学的原因（例えば、吻合部狭窄、パウチ関連の合併症）を除外するために使用できる。
エビデンスレベルは非常に低い；GDGによりアップグレードされた（補足情報S2：付録IIのエビデンスから意思決定の枠組みを参照）。
経肛門的超音波検査は、追加の診断方法として考慮できる。
エビデンスレベルは非常に低い
肛門マノメトリーまたは肛門ポーチマノメトリーのみを診断手段として用いるべきではない。
非常に低い証拠レベル
医療専門家は、肛門疾患の診断において、詳細な病歴聴取、（デジタル）肛門検査を含む身体診察、糞便検査、MRIおよび/または生検を伴う肛門鏡検査、経肛門的超音波検査または一般的な排便検査による追加評価など、いくつかの検査を考慮することができる。
エビデンスレベルは非常に低い
消化器症状に対する第一選択治療
はじめに
患者の懸念事項が適切に特定されると、これらの症状を管理するための初期段階が「第一選択治療」として集約される。これらの第一選択治療戦略は、非腫瘍性大腸切除後の消化器症状を緩和し、QoLを改善することを目的としている。第一選択治療の選択肢には、行動的アドバイス、食事や生活習慣の調整、数種類の薬物療法（すなわち、増便薬や下痢止め薬）、および/または心理社会的介入が含まれる。
行動的助言
非腫瘍性大腸切除後の消化器症状に対する第一選択治療としての行動的助言の役割に関する研究は確認されなかった。行動的助言の役割の詳細については、本ガイドラインの「第I部-腫瘍学的疾患に対する後遺症」を参照のこと。
食事療法
2016年のBengtssonらによるRCT33では、回腸囊機能に対するプロバイオティクスの効果が調査された。この研究では32人の潰瘍性大腸炎患者が登録され、そのうち16人がプロバイオティクス群に、16人がプラセボ群に割り付けられた。これらの患者は全員、1年以上前に切除術または回腸閉鎖術を受けており、慢性的なパウチ機能障害または最近の機能悪化を経験していた。プロバイオティクス治療は、ラクトバチルス・プランタラム299とビフィドバクテリウム・インファンティス・キュア21を水で希釈したものを1日2回、21日間摂取した。パウチ機能は、自院で開発したパウチ機能スコアを用いて評価した。21日後、介入群とプラセボ対照群の間で、袋の機能スコアや袋炎の疾患活動性指数に差は認められなかった。大腸切除後の消化器症状の治療における食事調整の役割の詳細については、本ガイドラインの「第I部-腫瘍性疾患の後遺症」を参照のこと。
ライフスタイルの調整
非腫瘍性大腸切除後の消化器症状に対する第一選択治療としての生活習慣の調整の役割に関する研究は確認されなかった。生活習慣の調整の役割の詳細については、本ガイドラインの「第I部-腫瘍学的疾患の後遺症」を参照されたい。
薬物療法
2012年にvan Asscheらによって実施されたRCT34では、オクトレオチドが袋の機能に与える影響が調査された。このRCTは15人の潰瘍性大腸炎患者で構成され、9人が介入群、6人がプラセボ群に割り付けられた。参加した患者はすべてIPAAを受けており、イレウス瘻閉鎖後6ヵ月以上経過していた。全患者が便回数の増加に基づくパウチの機能不全を報告し、1日あたりの排便回数の中央値は9回であった。介入7日後、便回数の中央値はベースライン値と比較して有意な変化を示さなかった。さらに、腹痛スコアは両群で同程度であった。オクトレオチドを投与された9人の患者全員が、疲労、腹痛の悪化、悪心、便秘、切迫感、肛門痛など様々な有害事象を少なくとも1つ経験した。これらの有害事象は、確実なデータが乏しいことと相まって、GDGは非腫瘍性大腸切除後の消化器症状に対する第一選択薬としてオクトレオチドを使用しないよう助言した。
2007年の柴田らによるRCT35では、ポリカルボフィルカルシウムのパウチ機能に対する効果が検討された。この試験では、潰瘍性大腸炎と診断され、IPAAによる切除を受け、イレウス瘻閉鎖後1ヶ月以上経過した16名の患者が対象となった。パウチ機能障害の評価は、肛門内圧測定と便の回数、硬さ、夜間の汚れに関するアンケートから構成された。介入群の患者にはビフィズス菌（3g/日）とポリカルボフィルカルシウム（3g/日）を6ヵ月間投与し、対照群には同量のビフィズス菌のみを投与した。介入前後の肛門内圧測定に有意差は認められなかった。毎日の便の回数と夜間の汚れは両群で改善を示し、3ヵ月後と6ヵ月後の評価では両群間に有意差は認められなかった。このトピックに関する確実なエビデンスが少ないため、GDGは、非腫瘍性大腸切除後の消化管症状に対する第一選択治療としてポリカルボフィルカルシウムを使用しないよう助言した。
大腸切除後の消化器症状の治療における各種薬剤の役割の詳細については、本ガイドラインの「第I部-腫瘍性疾患の後遺症」を参照されたい。
心理社会的介入
非腫瘍性大腸切除後の消化器症状に対する第一選択治療としての心理社会的介入、すなわち認知行動訓練や心理療法の役割に関する研究は確認されなかった。心理社会的介入の役割の詳細については、本ガイドラインの「第I部-腫瘍学的疾患の後遺症」を参照されたい。
非腫瘍性大腸切除後の消化器症状の第一選択治療
基本的な行動に関するアドバイス（トイレの習慣づけ、排便訓練など）を考慮することができる。
グッドプラクティスステートメント、無評価
プロバイオティクスをパウチ機能不全の第一選択治療として用いるべきではない。
中等度のエビデンスレベル
食事の調整（すなわち、最適な繊維および水分の摂取）が考慮されうる。
グッドプラクティスステートメント、評価なし
過体重の患者では減量、喫煙する患者では禁煙などの生活習慣の調整が考慮されうる。
グッドプラクティスステートメント、未評定
オクトレオチドまたはポリカルボフィルカルシウムは、袋の機能不全の治療として用いるべきではない。
低レベルの証拠
薬物療法（すなわち、サイリウムのような増便薬、マクロゴールのような緩下剤、ロペラミドのような下痢止め薬、および/またはコレスチラミンのような胆汁酸結合薬）は、胃腸症状のある患者または袋機能不全の患者に使用できる。
低レベルの証拠
心理社会的介入（すなわち、認知行動訓練または心理療法）は、他の病態が除外された時点で考慮できる。
グッドプラクティスステートメント、評価なし
第二選択療法： 消化器症状に対する非外科的介入
序論
最初の第一選択治療にもかかわらず症状が持続する患者に対しては、追加の治療アプローチの検討を行うべきである。このような場合、医療提供者は侵襲性の高い外科的治療を検討する前に、侵襲性の低い治療、すなわち非外科的治療を優先すべきである。治療法は、患者と医師の嗜好、特定の治療法の有無や専門性に基づいて検討し、実施すべきである。非外科的な第二選択治療法を回避し、第一選択治療法の後に直接外科的介入を選択することは妥当であろう。
このセクションでは、良性結腸直腸切除後の消化管症状の管理に有効であることが実証されている、さまざまな非外科的第二選択治療について検討する。これらの選択肢を検討することで、医療提供者は症状管理のツールキットを拡大し、個々の患者のニーズや嗜好に合わせた治療を行うことができる。本章では、非腫瘍性大腸切除後の消化管症状に対する灌流法と骨盤底筋理学療法として、第二選択の非外科的治療法を取り上げる。
灌流法
非腫瘍性大腸切除後の消化管症状に対するセカンドライン治療としての経肛門的またはストーマ灌流の役割に関する研究は確認されていない。経肛門的灌流は、IBD や肛門の炎症に影響を及ぼす他の疾患を有する患者に適用した場合、有害な影響を及ぼす可能性があると考えられている。利用可能なエビデンスが乏しく、世界的に専門知識が極めて限られていることから、有害な影響の可能性を考慮し、GDGはIBDや肛門の炎症に影響を及ぼすその他の疾患を患っている患者に灌流を使用しないことを推奨した。
骨盤底理学療法
非腫瘍性大腸切除後の消化器症状に対する非外科的治療の第二選択としての骨盤底筋理学療法の影響に関するコホート研究は1件のみである36。すべての患者に対して、経験豊富な骨盤底筋理学療法士による6～8ヵ月間の個人セッションが行われた。著者らは主観的な症状の改善指標を分析し、「全く」、「ある程度」、「かなり」の3段階に分類した。26人の患者のうち、6人は治療後に「全く」改善せず、10人は「ある程度」改善し、10人は「かなり」改善した。最も顕著な改善は、主に便失禁と排泄障害を患っている患者群で観察された。これらの結果にもかかわらず、この研究の限界を認めることは重要である。第一に、コホートが著しく小規模であること、レトロスペクティブなデザインであるため断定的な結論を導き出すには注意が必要であること、そしてこの結果はパウチを有する患者にのみ一般化可能であるため、パウチを形成せずに非腫瘍性大腸切除術を受けたより広範な患者集団にこの結果を外挿することはできないことである。骨盤底筋理学療法の役割をより包括的に理解するためには、しっかりとした調査研究によるより多くのデータが必要である。経験豊富なセラピストが患者を治療プロセスを通して指導できる場合、骨盤底筋理学療法は非腫瘍性大腸切除後の消化器症状を有する患者に対する第二選択の非外科的治療として考慮できることを推奨する。
経皮的後脛骨神経刺激(PPTNS)
非腫瘍性大腸切除後の消化器症状に対する二次治療としての PPTNS の役割に関する研究は確認されていない。入手可能なエビデンスと専門知識が世界的に限られていることから、GDGは、この特定の患者集団におけるPPTNSの使用について、特定の臨床的推奨を行わないことを選択した。PPTNSの役割の詳細については、本ガイドラインの「第I部-腫瘍学的疾患の後遺症」を参照のこと。
ストーマ教育
非腫瘍性大腸切除後にストーマを造設した患者の消化器症状に対する二次治療としてのストーマ教 育の役割に関する研究は確認されなかった。ストーマ教育の役割の詳細については、本ガイドラインの「第I部-腫瘍学的疾患に対する後遺症」を 参照のこと。
非腫瘍性大腸切除後の消化管症状の二次治療に関する推奨｜非外科的介入
経肛門的灌流は、炎症性腸疾患またはその他の肛門炎症性病態を有する患者の治療として用いるべきではない。
グッドプラクティスステートメント、未評定
経験豊富なセラピストが患者を指導できる場合は、バイオフィードバックによる骨盤底筋理学療法を回腸肛門パウチ患者に考慮できる。
エビデンスレベルは非常に低い
大腸切除後にストーマを造設した患者には、術後ストーマ教育を考慮することができる。
グッドプラクティスステートメント、未評定
第二選択療法： 消化器症状に対する外科的介入
はじめに
非腫瘍性大腸切除後、ファーストラインおよび/またはセカンドラインの非外科的治療にもかかわらず 消化器症状が持続する場合は、外科的治療を考慮すべきである。外科的介入は難治性の症状を緩和することができる一方で、固有のリスクも伴う。これには、感染、出血、周囲の臓器や組織への損傷などの直接的な外科的合併症のほか、特に心臓や呼吸器に基礎疾患を有する患者にとっては麻酔学的リスクも含まれる。さらに、胃腸機能の変化や将来的な追加手術の必要性など、長期的な後遺症が残る可能性もある。したがって、外科的介入は常に患者に合わせ、個々の患者ごとに検討すべきである。本章では、腫瘍学的大腸切除後の消化管症状に対する第二選択治療としての外科的介入の種類とタイミングについて詳述する。
外科的介入のタイミング
非腫瘍性大腸切除後の消化管症状に対する二次治療としての外科的介入のタイミングに関する研究は確認されなかった。手術の適応とそのタイミングは、セカンドオピニオンを含めて個別に調整されなければならず、shared decision makingの原則に従うべきである。外科的介入の実施を決定する前に、患者が適切なカウンセリングを受け、合併症の潜在的リスクを理解していることが不可欠である。
仙骨神経調節
201737年のMizrahiらの研究では、肛門切除後に便失禁を起こした患者12人（直腸がん6人、良性腫瘍6人）と、便失禁を起こしたが肛門切除歴のない同数の患者をマッチングさせた。グループ内分析により、直腸切除後SNM群の患者では、術前術後のCCF-FIS中央値が有意に改善したことが示唆された。興味深いことに、この改善は、直腸癌のために直腸切除術を受けた患者よりも、良性のために直腸切除術を受けた患者でより顕著であった。
Seifarthらによるレトロスペクティブ・コホート研究38は、1993年から2020年の間に潰瘍性大腸炎に対するIPAAを伴う直腸切除術後に、便の回数増加または便失禁に対してSNMを受けた連続23例の患者を報告している。追跡期間中央値は6.5年で、2例が追跡不能となった。回腸瘻閉鎖からSNM留置までの期間の中央値は6年であった。この研究では、患者の症状をモニターするために肛門失禁のSt. SNM治療が無効であった患者は7人であった。少なくとも3ヵ月の対照期間後、電極は取り外された。治療失敗と電極除去の理由は、3人の患者における重度の袋炎、持続的な失禁、重度の肛門痛であった。著者らは、SNMの植え込みはこの特殊な患者集団にとって実行可能な治療オプションである可能性があり、これらの患者を治療する医療従事者において、SNMの有益な効果の可能性に対する認識を高める必要があると結論づけている。
ストーマ
非腫瘍性大腸切除後の患者の消化管症状に対する第二選択の外科的治療としてのストーマ形成の役割に 関する研究は確認されなかった。ストーマ造設の役割の詳細については、本ガイドラインの「第I部-腫瘍学的疾患の続発症」を参照。
非腫瘍性大腸切除後の消化管症状の二次治療に関する推奨｜外科的介入
非腫瘍性大腸切除後の消化管症状に対して、保存的第一選択治療および/または第二選択治療で十分な改善が得られなかった場合、個々の患者に対して外科的介入を考慮することができる。
グッドプラクティスステートメント、無評価
仙骨神経調節は、便失禁の外科的治療として考慮できる。
エビデンスレベルは非常に低い
非腫瘍性（結腸）直腸切除後の便失禁患者において、難治性の症状がある場合は、ストーマを考慮することができる。
グッドプラクティスステートメント、評価なし
ストーマ形成を受ける患者には、術前ストーマ教育を考慮することができる。
グッドプラクティスステートメント、未評定
考察
本ガイドラインは、非腫瘍性大腸切除後の消化器症状の評価と管理に関する、欧州の最新の集学 的臨床実践ガイドラインである。非腫瘍性大腸切除後の消化器症状の評価と管理に対応する20の勧告を組み込んだ。その後、主要な推奨事項を視覚的に表現した治療アルゴリズム（図1）を作成した。このアルゴリズムの開発には、入手可能な最善のエビデンスの体系的かつ厳密なレビューから導き出された、定式化された推奨事項を視覚的に表現することが含まれる。文献が不足している場合には、関係するGDGメンバーの専門的な意見によって勧告（またはGood Practice Statements）が示された。本ガイドライン作成グループは、読者が潜在的な診断方法または治療選択肢をナビゲートするためのガイドとして、本文と並行して本アルゴリズムを使用することを推奨する。我々の知る限り、これは非腫瘍性大腸切除後の消化器症状に特化した初めての集学的ガイドラインである。
われわれは、術後の消化器症状の困難な管理において、患者とその家族の双方をサポートするために、多様な専門医療従事者が参加することが患者にとって有益である可能性を強調したい。この協力的な取り組みには、消化器内科医、大腸肛門外科医、一般開業医、オストミー ケア看護師を含む専門看護師、泌尿器科医、婦人科医、骨盤底理学療法士、ソーシャルワーカー、心理学者、栄養士、さらには患者支援団体や協会からの参加も含まれる41, 42。このような集学的チームから提供される多様な専門知識と洞察は、これらの患者のQoLの改善につながる可能性がある43。
本ガイドラインの最大の長所は、学際的かつ国際的なアプローチにあり、様々な治療選択肢に関する多様な視点を活用している。本ガイドラインの作成に患者が積極的に参加したことにより、すべての重要な側面と重要な視点が考慮されている。本ガイドラインの範囲には、治療前の選択肢を検討することを含む予防的手段は含まれていない。我々は体系的な文献レビューを行い、入手可能な最善のエビデンスを含めた。質、ひいては勧告の強度を向上させるためには、将来的に質の高い前向き試験が必要である。したがって、この特定のテーマに関するエビデンスは非常に乏しいことを強調しておきたい。
本ガイドラインの普及のために、UEGガイドラインアプリを含む全てのUEGチャンネルが活用される。本ガイドラインと治療アルゴリズムは、UEGガイドラインアプリを含め、これらの文書にアクセスするために必要なリソースはごくわずかである。すべての参加学会からの追加支援は、ガイドラインの広範な配布と実施に貢献する。地域の利害関係者と協力してこのガイドラインを現地に適応させることは、実施における経済的あるいはインフラ的な課題を克服するのに役立つ可能性がある。本ガイドラインは、十分な資金が割り当てられることを前提に、UEGクオリティ・オブ・ケア委員会と協議の上、更新される予定である。いかなる更新も、UEGや他の参加団体との協力のもと、体系的かつ方法論的に厳密なアプローチに従って行われる。新たなエビデンスを特定するため、文献検索は毎年繰り返される。この新しいエビデンスが本ガイドラインの推奨事項に実質的な影響を与える場合には、更新が行われる。
著者の貢献
Stephanie O. Breukink、Deena Harji、Daniel Keszthelyiが、GDGの構成とガイドラインプロトコールの起草を担当した主執筆者である。Stephanie O. Breukink、Deena Harji、Daniel Keszthelyi、Anke H. C. Gielen、および方法論者のJos Kleijnenが、本ガイドラインの対象となる研究課題と主要アウトカムの初期リストを起草した。すべてのリサーチクエスチョンと意図されたアウトカムは、GDGメンバー全員によって修正された。文献検索は、Anke H. C. Gielenが方法論者Jos Kleijnenの監督下で行った。論文のスクリーニングと選択は、Anke H. C. GielenとCoco Smitが独立して行った。データ抽出はAnke H. C. Gielenが行い、Coco Smitが検証した。対象論文のエビデンスの質は、Anke H. C. GielenがGRADE法に従って体系的に評価し、Jos Kleijnenが検証した。GDGメンバー全員と外部査読者（Marc Gladman）が結果を検討し、推奨事項に関するコンセンサスに達した。筆頭著者であるStephanie O. Breukink、Daniel Keszthelyi、Anke H. C. Gielenが本原稿を起草し、上記のGDGメンバーにより検討、改訂、承認された。
謝辞
United European Gastroenterology & European Society of Coloproctology活動助成金。
利益相反声明
著者らは以下の潜在的な利益相反を報告したい： D. Keszthelyi, ZonMw (オランダ政府), Dutch Foundation for Gastroenterology (MLDS), Allergan, Rome Foundation Horizon 2020, speaking at event Falk Foundation; J. Melenhorst, ZonMw (オランダ政府); S. O. Breukink, ZonMw (オランダ政府), Nationale Fonds tegen Kanker (National fund against Cancer) C. Kontovounisios, stakeholder One Welbeck hospital; A. Weimann, receive the research supports. Weimann、B.Braun、Mucos、Secaの研究支援受領、Abbott、Baxter、B.Braun、Fresenius Kabi、Falk Foundationのイベントでの講演者、H. Mohan、International Medical Robotics Academyのコンサルタント料、J. Kleijnen、ESCPのコンサルタント料、Kleijnen Systematic Reviews Ltdのオーナー、M. Gladman、オーストラリア・ニュージーランド大腸外科学会からの助成金。
免責事項
本ガイドラインは、著者らが作成時に知り得た最善の知識をもとに、妥当な注意を払って作成されたものである。本ガイドラインは、医療専門家および関連する医療従事者が患者にケアを提供する際に役立つ情報を提供するための教育ツールとして、医療専門家および関連する医療従事者を支援することを目的としている。本ガイドラインを使用する患者またはその他の地域住民は、医療専門家に相談した後にのみ使用するものとし、本ガイドラインを専門的な医療アドバイスとして解釈してはならない。本ガイドラインは、医療専門家による専門的な医療・健康アドバイスの代わりになるものではありません。
本ガイドラインはすべての状況に適用されるとは限らず、特定の臨床状況や利用可能な資源に照らして解釈されるべきである。本ガイドラインを地域の規制や各患者の個々の状況やニーズに合わせるのは、各臨床医の責任である。本ガイドラインの情報は、完全、最新、正確であるとして信頼されるべきではなく、また、すべての適切な治療やケアの方法を含むとみなされるべきではなく、法的なケアの標準とみなされるべきではない。本ガイドラインの作成は、UEGからの助成金（'UEG活動助成金2022'）とESCPからの助成金によって可能となった。
UEGは、本ガイドラインに関して、明示または黙示を問わず、いかなる保証も行わず、本ガイドラインの適用から生じるいかなる損害、特に、ここに提供された指針に基づく治療から生じるいかなる損失または損害（直接的または間接的）についても責任を負わないものとする。
UEGは、適用される法律で許される範囲において、ここに提供されたリンクを使用して到達することができる外部のウェブサイトで利用可能ないかなる内容に対しても責任を負いません。
付録
ガイドライン作成グループのメンバー
Stavros A. Antoniou： Papageorgiou General Hospital外科、テッサロニキ、ギリシャ。
Geerard L. Beets： School for Oncology and Reproduction (GROW), Maastricht University, Maastricht, The Netherlands; Department of Surgery, The Netherlands Cancer Institute, Amsterdam, The Netherlands。
ステファニー・O・ブリューキンク マーストリヒト大学外科（マーストリヒトUMC+を含む）、マーストリヒト、オランダ；マーストリヒト大学栄養・代謝研究学部（NUTRIM）、マーストリヒト、オランダ；マーストリヒト大学腫瘍・生殖学部（GROW）、マーストリヒト、オランダ。
スザンヌ・ドーア 患者諮問委員会代表、英国。
Asbjørn M. Drewes： デンマーク、オールボー大学病院消化器・肝臓科、メックセンス、骨盤内臓器癌後の生存率と晩期副作用に関するデンマーク癌協会研究センター。
ハンナ・ガーサイド 英国、エディンバラ、ウェスタン総合病院、大腸肛門外科。
マーク・A・グラッドマン アデレード大学医学部保健医療学部、オーストラリア、アデレード。
ディーナ・ハージ 大腸肛門外科、マンチェスター大学NHS財団トラスト、マンチェスター、英国。
ゴラン・ハウザー： リエカ大学医学部、消化器内科、リエカ臨床病院センター、リエカ、クロアチア。
テレーズ・ユール： Danish Cancer Society Centre for Research on Survivorship and Late Adverse Effects After Cancer in the Pelvic Organs; Department of Surgery, Aarhus University Hospital, Aarhus, Denmark。
Daniel Keszthelyi: School of Nutrition and Translational Research in Metabolism, Maastricht University, Maastricht, The Netherlands; Department of Internal Medicine, Division of Gastroenterology-Hepatology, Maastricht University Medical Centre, Maastricht, The Netherlands.
ヨス・クライネン マーストリヒト大学腫瘍生殖学部（GROW）、マーストリヒト、オランダ。
Christos Kontovounisios： パパゲオルギウ総合病院外科（ギリシャ、テッサロニキ）；チェルシー・アンド・ウエストミンスター病院大腸外科（英国、ロンドン）。
ローラ・ロレンゾン： 一般外科、ポリクリニコ・ウニベルシタリオ財団、A. Gemelli'-IRCCS、ローマ、イタリア。
リサ・マッセイ： 大腸肛門外科、ノッティンガム大学病院、ノッティンガム、イギリス。
Jarno Melenhorst： マーストリヒト大学外科（マーストリヒトUMC+を含む）、マーストリヒト、オランダ；マーストリヒト大学栄養・代謝研究学部（NUTRIM）、マーストリヒト、オランダ；マーストリヒト大学腫瘍・生殖学部（GROW）、マーストリヒト、オランダ。
ヘレン・M・モハン 大腸肛門外科、ウェスタン総合病院、エディンバラ、英国。
Jean Muris：マーストリヒト大学一般診療科、ケア・公衆衛生研究所、マーストリヒト、オランダ。
ココ・スミット： マーストリヒト大学保健学部、医学・生命科学、マーストリヒト、オランダ。
イボンヌ・ティロットソン 患者諮問委員会代表、オランダ。
アーヴェッド・ヴァイマン 一般・内臓・腫瘍外科、聖ジョージ病院、ライプチヒ、ドイツ。
マルコ Zelic：腹部外科、臨床病院センター リエカ、リエカ、クロアチア。
公開研究
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