週刊レキデンス トリプルワーミー

皆様、トリプルワーミー（triple whammy）って知っていますか？

日本語にすると「三段攻撃」と称するそうです。三段攻撃 なんというネーミングでしょう。まるでるろうに剣心にある飛天御剣流のようではないですか。
（るろうに剣心の解説はこちら）

triple whammy とは？

さて冗談は置いといて、何を triple whammy と定義としているのか。
それは   ACE-i/ARB ＋ NSAIDs ＋ 利尿薬 （１）この組み合わせです

この併用を triple whammy と称しています。
これは 2000 年、Thomas MC によって症例報告で提唱され（２）、厚労省の方でも 2003 年に注意喚起が発されました。（３）

その後のコホート研究などで追ってみると、クレアチニンクリアランスの低下、クレアチニンの増加ということが徐々に明らかになってきます。（４）

AKIと心血管イベントの関係

triple whammy によって検査値が変化することが分かってもそれだけでは代用のアウトカムになってしまいますよね。将来的にどう影響を及ぼすのでしょうか？真のアウトカムは一体なんでしょうか？

研究が進むにつれて、triple whammy は AKI （Acute Kidney Injury＝急性腎不全）になることが徐々に分かってきました。（５）（６）その AKI は、将来的な心血管イベントに影響を及ぼすことがコホート研究などで明らかになっています（７）。そもそも、NSAIDSだけで心血管イベントリスクが高まるとも言われているので・・・（８）（９）（１０）、併用することで高まってしまうのは想像に難くないかと思われます。

まとめ

① ACE-i/ARB ＋ NSAIDs ＋ 利尿薬  この併用は、 AKI（Acute Kidney Injury＝急性腎不全）のリスクを高める。
② AKI は心血管イベントリスクが高まる。

そのため、なるべく triple whammy （併用）を避けて AKI にさせないことが心血管リスクを高めないコツになりそうですね。
このリスクが認識され始めた（表面化しはじめた）のが20年ちょい前というのが個人的な驚きです。  大規模なコホートが可能になった現代で、高齢化社会であること、ALLHAT などの trial 結果や配合剤が増えたなどの理由が関係しているのかもしれませんね。

参考
1.YAKUGAKU ZASSHI 139, 1457-1462 (2019)
2.Thomas MC,Med J Aust. 2000 Feb 21;172(4):184-5.PMID: 10772593
3.医薬品安全性情報 Vol.1 No.18（2003. 8. 8）
http://www.nihs.go.jp/dig/sireport/weekly/18030808.pdf
4.Loboz KK,et al.Br J Clin Pharmacol. 2005 Feb;59(2):239-43.PMID: 15676048
5.Kidney Int. 2015 Aug;88(2):396-403.PMID: 25874600.
6.Nefrologia. 2015;35(2):197-206.PMID: 26300514.
7.Nefrologia (Engl Ed). 2021 Sep 3:S0211-6995(21)00140-5. English, Spanish. PMID: 34489123
8.PLoS One. 2018 Nov 1;13(11):e0204746.PMID: 30383755
9.PLoS One. 2018 Sep 19;13(9):e0203362.PMID: 30231067
10.BMJ. 2016 Sep 28;354:i4857. PMID: 27682515.