成田式カルテ実例

　これから実際の症例を基にしたカルテを紹介していきます。SOAPの部分に関しては今回の成田式カルテでは追加する部分は少なく、「カルテ末尾に完全体のまとめを残す」のが最大のポイントです

　この先実例として挙げる症例は実際に筆者が経験した症例をもとに架空で構成しています。

　SOAPについては一般的な普段の記載です。カルテの末尾に「この患者さんはこういう方」というのをワンルックでまとめています。これ以上省略することはできず、これ以上盛っても煩雑となり見てもらえなくなります。

　皆様の周りにもプロブレムリストをしっかり挙げて記載されているDrも多数おられるはずです。それを進化させ、毎回のカルテで「まとめ」「サマリー」を作ることがポイントです。青字以下で書かれている部分がそうですが、「患者さんの全体像を限られた文字数行数でいかに伝達するか」という点にこだわり、無駄をそぎ落とし、書式を統一しています。

　このまとめは紹介状やサマリー、レセプト、コンサルテーションオーダーへ応用が利き、全職種が注目して仕事をする部分です。細かいポイントをこの後有料とはなりますが伝授してまいります。お付き合いください＾＾。