腎機能低下患者へのDOAC投与量についてトレーシングレポートで情報提供

これはほんとにほんとに悩ましい･･･
実臨床でも悩むケースは多いと思い投稿する事に致しました。
ただ、ケースバイケースでその都度考えなくてはいけないので今回の内容が役に立つものなのかどうか･･･　
情報提供の仕方も難しい。今回のトレーシングレポートは、いや今回も･･･
反省点が多くあって･･･　情報量が少ない中で伝える難しさ。
いずれにしても経過をみていくしかないのだけど。
今回の患者さんは、新患さんで～ご家族が来局。
デイサービスで倒れたため、大阪では有名な脳神経外科M病院へ救急搬送され入院となり、入院中にアルガトロバン点滴→DAPTとDOACが投与(お薬手帳からの情報）され、退院時にはDOACが処方。
その後のフォローは近くの総合病院内科となり、当薬局ではその総合病院からの処方箋(院内処方の総合病院だが採用薬ではないため院外？)を受け付ける事に。
過去の定期的な通院は骨粗しょう症の治療のみだった様子。
お薬手帳は退院時からのため、それ以前の情報はなく、ご家族からの聴き取りだけが頼りという状況で～
高血圧や高脂血症、脳梗塞の既往はなく、骨粗しょう症の治療で通院されてたくらいという情報しか得られず･･･
脳梗塞の急性期だった？退院時にはDAPT中止でDOACのみの処方になったのは～
非弁膜症心房細動のある脳梗塞患者の再発予防って事なのか･･･
80歳超えている患者さんだし、出血リスクを鑑みてって事なのか･･･
腎機能低下はご年齢や、脳梗塞があった事や心房細動があることを鑑みるとおそらく進行しているのではと想像はする。
この時に、大事な聴き取りを忘れていた･･･
体重だ！退院して間もないと伺うと、筋肉量は低下しており、採血でeGFR調べていたとしても、クレアチニンの値は低めだった可能性は高く、そんな事ばかり考えていて、忘れていた。大事な情報だったのに･･･
しかも、ご本人は耳が聞こえにくいとの事で、お電話してもやはり出てはもらえず･･･　ご家族のご連絡先も聞いてなかった･･･
そんな状況の中・・・総合病院内科処方は～