実習でそのまま使える！具体的なアセスメント事例5選
～患者さんの情報を整理して、評価されるアセスメントを書こう～
🩺 はじめに：アセスメントで悩む看護学生へ
「実習でアセスメントを書くのが苦手…」と感じることはありませんか？
私も学生時代、情報収集はできてもアセスメントがまとまらず、先生に何度もやり直しを指示されました。
でも、アセスメントは“コツ”を掴めばグッと書きやすくなります✨
今回は、実習でそのまま使える具体的な事例5つをご紹介します！
この事例を参考に、アセスメント力を伸ばしましょう！
📝 事例①：COPD患者の呼吸状態のアセスメント
🔍 状況
現在の状態：「SpO2 88%、呼吸数24回、努力呼吸あり」
考えられる原因：「慢性的な気道閉塞による酸素化の低下」
今後のリスク：「呼吸不全の進行、ADL低下」
必要な看護：「酸素療法の管理、呼吸介助、呼吸リハビリの指導」
📌 看護記録用アセスメント
患者は慢性閉塞性肺疾患（COPD）を基礎疾患に持ち、現在SpO2 88%、呼吸数24回、努力呼吸が見られる状態である。気道閉塞により換気効率が低下し、酸素化が不十分となっている。動作時の息切れも顕著であり、ADLの低下が懸念される。また、酸素療法が導入されているものの、HOT管理に対する理解が不足しているため、適切な使用方法やリハビリテーションの必要性を指導することが重要である。
📝 事例②：糖尿病患者の創傷治癒遅延のアセスメント
🔍 状況
現在の状態：「足部に潰瘍、発赤あり、血糖値180mg/dL」
考えられる原因：「高血糖による末梢血管の損傷と感染リスクの増加」
今後のリスク：「感染悪化、壊死、入院期間の延長」
必要な看護：「創部の清潔保持、血糖値管理、栄養指導」
📌 看護記録用アセスメント
患者は糖尿病を基礎疾患に持ち、現在足部に潰瘍および発赤を認める。血糖値は180mg/dLと高値を示しており、血流低下や免疫機能の低下による創傷治癒遅延が考えられる。感染のリスクが高く、適切な清潔保持や創傷ケアが必要である。また、患者は糖尿病の食事療法を十分に理解していないため、栄養管理や血糖コントロールの指導を行い、治癒を促進する必要がある。
📝 事例③：骨折患者の疼痛とリハビリ拒否のアセスメント
🔍 状況
現在の状態：「腰椎圧迫骨折後、疼痛が強くベッド上で安静」
考えられる原因：「骨折による炎症と可動域制限」
今後のリスク：「筋力低下、ADL低下、長期化」
必要な看護：「疼痛コントロール、リハビリへの動機づけ支援」
📌 看護記録用アセスメント
患者は腰椎圧迫骨折後、疼痛を強く訴え、ベッド上で安静にしている。疼痛による可動域制限があり、リハビリへの意欲が低下している。長期臥床により筋力低下やADLの低下が進行する可能性が高く、早期の離床が必要である。しかし、患者は痛みに対する恐怖が強いため、適切な疼痛管理を行いながら、リハビリの必要性を説明し、意欲を引き出す支援が求められる。
📝 事例④：高齢患者の摂食嚥下障害のアセスメント
🔍 状況
現在の状態：「嚥下時のむせ込み、食事中の疲労感」
考えられる原因：「加齢による嚥下機能低下」
今後のリスク：「誤嚥性肺炎、栄養状態の悪化」
必要な看護：「食形態の工夫、嚥下訓練、食事介助」
📌 看護記録用アセスメント
患者は嚥下時のむせ込みが見られ、食事中に疲労感を訴えている。加齢による嚥下機能の低下が考えられ、誤嚥性肺炎のリスクが高まっている。また、食事量の減少により栄養状態の悪化も懸念される。そのため、食形態の調整や食事介助を行い、嚥下訓練の導入を検討することで、安全に摂食できる環境を整えることが重要である。
📝 事例⑤：精神疾患患者の服薬拒否のアセスメント
🔍 状況
現在の状態：「服薬を拒否し、不安や不眠を訴える」
考えられる原因：「副作用への不安、薬への不信感」
今後のリスク：「症状悪化、社会生活への影響」
必要な看護：「薬の説明、患者の不安軽減、治療の必要性を共有」
📌 看護記録用アセスメント
患者は服薬を拒否し、不安や不眠を訴えている。副作用への懸念や薬への不信感が背景にある可能性が高い。服薬継続の必要性を理解していないことが、症状悪化の要因となるため、患者の不安を傾聴し、個別性に合わせた説明を行う必要がある。また、患者の自己決定を尊重しながら、服薬継続のメリットを伝え、治療への意欲を引き出す関わりが求められる。
このまま看護記録に活用できるようになっています✨
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次回は「関連図作成のコツ」をお届け予定ですので、お楽しみに！✨