障害年金診断書を書いてもらうときのポイント
はじめに
以前ブログをしていた時に載せていた障害年金診断書を書いてもらうとかのポイントについてこちらに再掲しておきます。
これまでのソーシャルワーカー経験から診断書について困る方が多いようなので診断書の書き方で気をつける点（もちろんワーカーが書くわけではないのでこのあたりのことをドクターに伝えていくことが大切かと思います）について触れていきます。なお、あくまでも経験上の私見です。これをしたからといっての問題などが生じても責任は取れませんのでご承知おきください。
ただ最近は社労士さんがやってくれるからと精神保健福祉士が年金診断書についてなかなか分かっていないことも多いため、ワーカーもちゃんと年金診断書の見方について知っておくことも大事なことかと思いますので、いろいろご参照にしていただければと思います。
文中の番号は診断書の中の番号です。
1、表面
⑥の傷病が治った(症状が固定した状態を含む)かどうか：「治った日」
この欄への記入をためらう医師は多いと思われます。これは単純に見ると｢精神障害｣で「治った日」ということ自体が間違いになるのですが実際には先ほどの他障害と共通尺度としての考え方で見ることになります。
すべての障害はどれだけリハビリに時間がかかろうとも初診から１年６ヶ月以上経過した日を｢障害認定日｣とすることとされてます。つまり初診から１年半経過した方はその時点で｢障害者としての認定｣ができます。
初診から１年６ヶ月たった時点で障害年金を受ける場合には記載していなくても問題はありませんが、初診から２年以上経っている場合に記載していない場合はもらえる年金額が減ることがあるということです。
障害年金には最大５年まで遡ってもらえる「そきゅう請求」があります。これは「１年６ヶ月の時点で申請をし忘れていた」とされるもので遡って請求できるものです。この場合、初診から１年６ヶ月の時点と現在の時点と２枚の診断書が必要となりますが最大５年間２級の診断でも約４００万円が支払われることになります。しかし金額が多額になるため、市の窓口があえて｢現在の分｣の診断書しか渡さないことがあります。また２枚書くように渡されていても医師がこのことを知らないままで診断書にこの｢障害認定日｣を書かなかったことで「そきゅう請求」にならなかったケースもあります。この場合の国の対応は｢障害認定日の記載がなかったため今回の診断書の日付を障害認定日とします｣ということになります。特に２枚書く場合にはこの欄の記載にご注意下さい。
⑩「障害の状態」の診断日
そきゅう請求の場合⑥の「治った日」と同じ日のものと現在の日付のものの2枚が必要になります。
２、裏面
日常生活能力の判定
単身生活を行なった場合を想定し(判断基準には書いていませんが生活保護での生活を基本として１ヵ月に使える金額は家賃を除く光熱費なども含んで約８万円と考えて下さい)、「現時点だけでなく、これまでの２年間、今後概ね２年間に予想される生活能力の状態も含めて判定」してください。
少しでも体調が不安定になりそうなことが予想されれば調子が悪いときのことを考えて記載してください。
（１）適切な食事摂取
単に食事を食べられるかどうかのADLをみるものではありません。ここでいう「適切」は栄養のバランスを考え、三度の食事を作る・購入する(金銭的なことを考えながらできているかも含む)、食べること、賞味期限などの判断ができること、問題があればそれを医療や福祉につなげていく(例えば｢栄養が偏るので給食サービスを利用したい｣などが言えるかどうか)能力などまでを本人の意志の発動性をもとに考えて下さい。
｢自発的にできる｣は栄養のバランスを考えることができる。それに応じた料理を作る・もしくは購入できる。三度の食事を時間に合わせて摂取できる。食事に関する食材の保存(何でもかんでも冷蔵庫ではなく)なども適切にできる。これらのことが数年に渡ってきちんとこなしていけること、となります。
つまり、しばらく経つとできなくなったり、自分の好きなものばかりを食べてしまいがちになる、間食などで食べる時間が不規則になったり、する場合には｢自発的な食事摂取｣ができているとは言えなくなります。
｢自発的にできるが援助が必要｣は食事の準備や片付けは自発的にできるが、栄養のバランスがうまく考えられない、食事が外食のみである、食材を買ってきて有効に利用できない、簡単な調理ができない、それらについて助言を求めることができない（あるいは気にしない）場合。
｢自発的にできないが援助があればできる｣は給食サービスなどを利用している場合はここになります。サービスを受けていない場合でも食事摂取の時間が不規則であったり、栄養のバランスが偏ってしまっても気にしない、食べる量を考えることができないで好きなものを買いすぎたり、食べ過ぎたりする場合、自発的に片付けを行ってもうまくできない(本人がやっているつもりでも汚れてる場合でそれが健康を害する恐れや他者が見て不快に感じるような場合)ため強い助言や援助を必要とする場合も入れてよいと考えます。
「できない」は給食サービスに頼るだけでなく、それも食べるのを忘れてしまう場合、もちろんADL的に無理な場合をさします。
（２）身辺の清潔保持
これは洗面、洗髪、排泄後の衛生、入浴など身体の衛生保持、更衣(清潔な身なりをする)、清掃などの清潔保持自発的に行えているかどうかを考えていきます。
｢自発的にできる｣は毎日の洗顔や入浴などができていることはもちろんのこと衣服の洗濯や部屋の掃除を定期的に適切に行うことができること、季節にあった服装をすることができている場合をさします。
「自発的にできるが援助が必要」は一応見た感じすっきりしていても入浴はしているがいわゆる｢からすの行水｣であったり、自発的にできているものの歯磨きなどがうまくできていない、洗面、洗髪が不定期になる。女性であれば化粧が不適切であったり、香水などが周りに対しても不快なくらいきつい、診察にくるのにハデ過ぎる服装など場に合わせた服装ができていない場合などをさします。きれいにしすぎるため、長時間の入浴をする場合や度を越した清潔さもここに入ります。家族に着る服を用意してもらっている場合などもここに入ります。
「自発的にできないが援助があればできる」は時に、助言がないと入浴が不定期になったり、洗顔、洗髪、歯磨きなどの身辺の衛生保持ができない場合、洗濯がほとんどできず、やっていると本人が言っていてもきれいになっていない、部屋の掃除はほとんどできない場合、また衣服の買い物などは家族に任せている場合などもここに入ります。
｢できない」は強い助言や援助をしていてもほとんど変わらず、洗濯･掃除はサービスを利用しなければきれいにできない、清潔保持についても自覚できていない場合はここになります。
（３）金銭管理と買い物
金銭を自分で管理し、自発的に適切な買い物ができるかどうか、援助が必要かどうかを判断します。
「適切にできる」は１ヵ月の自分の金銭を計画的に使うことができる場合を指します。食費、衣服代、嗜好品代など自分できちんと管理できていること、買い物に伴う対人関係処理能力(店の人に聞けること、自分の持っている金銭で無理な場合やめることができるなど)がしっかりしている。
「概ねできるが援助が必要」は現在おこずかいの範囲ではほぼ計画的に使うことができるが衣服代などは親が購入している、など一人暮しを想定したときにこれまであまりした事がない一般的な買い物がある場合にはここにいれておいた方が無難です。また金銭の貸し借りが友人同士などで行われて小さいトラブルがある場合などもここに該当するといえます。
「自発的にできないが援助があればできる」は使わな過ぎる場合や衝動買い、使いすぎなどが多々ある場合にはここになります。また普段はなんとかやれていても過去２年間の中で金銭トラブル(借金：親も含みます、)があった場合、またその恐れがある場合にはここに当てはまるといえます。
「できない」はお金があればほとんどの場合あるだけ使ってしまったり、衝動買いをしてしまったり金銭の価値がほとんどわかっていないことが多く金銭トラブルがある場合です。
（４）通院と服薬
自発的に規則的に通院・服薬を行い、病状や副作用などについてうまく主治医に伝えることができるか、援助が必要であるか判断します。ここでは特に体調が悪くなってきた時の対処ができるかどうか、でも見てもらいたいところです。
｢適切にできる｣は体調がよい時の通院や服薬だけでなく、体調が不安定になってきたとき、また、なる手前で通院日以外でも診察を受け、安定させることができる場合です。
｢概ねできるが援助が必要｣は体調が悪くなってきたときに自分で判断して通院できてもそこから何度か電話をかけてきて医師の判断を仰がないと対処ができなくなってしまったり、体調が悪くなっていてもしんどいことが先に立って通院できないことがあったりした場合。また服薬を時に飲み忘れてしまうことがある場合にはここに当てはまるといえます。
｢自発的にはできないが援助があればできる｣は普段は規則的に通院・服薬を行えていても体調が悪くなってきたときに自分だけではなかなか対処できず、医療機関に頻繁に電話をしたり、診察を受けようとしたりする場合や家族が体調が悪いことに気がつくことが多い場合はここにあてはまるといえます。服薬は家族が援助しないと飲み忘れや飲みすぎてしまうなどの問題が起きる場合です。
｢できない｣は普段から自発的な通院ができない場合、服薬はほとんどの場合家族が援助しないと飲み過ぎや飲み忘れなどの問題が起こる、自分で体調がよいか悪いか判断ができない場合がここにあてはまるといえます。
（５）他人との意思伝達及び対人関係
他人の話を聞きとり、自分の意思を相手に伝えるコミュニケーション能力、他人と適切につきあう能力を見ます。
｢適切にできる｣は他者との関係の中で適切な距離をとって、日常の会話もあまり誤解なく適切に行える場合です。家族以外にも相談できる友人がいることもひとつの要素です。
「概ねできるが援助が必要」は時として言いたい事がうまく言えなかったり、他者の言ったことを取り違えたり、勝手に想像して思い違いをしてしまうことがある場合。それが体調悪化の引き金につながることはあまりなさそうなくらいですむ場合。
｢自発的にできないが援助があればできる｣は言いたい事がうまく言えない(体調の変化を言えなかったなど)、他者の言ったことがうまく伝わらず、他者との距離がうまくとれない場合やそれによって体調を崩すことにつながってしまう場合はここに当てはまるといえます。また距離がわからなくほとんど日中話す人がいない場合や家族以外に相談にのってくれる友人がいないことも｢援助｣の対象になります。
｢できない｣は他者との距離が近すぎたり、遠すぎたりして対人関係がうまくとれない。日常、他者との会話はほとんどない状態。
（６）身辺の安全保持及び危機対応
自傷や危険から身を守る能力があるかどうか、危機的状況でパニックにならず他人に援助を求める等適切に対応できるか判断します。
｢適切にできる｣は自傷の危険性がなく、他者への暴力の危険性もない。また自分や自分に近い誰かになにかあったときにも冷静に対処し、症状の悪化や体調を崩すきっかけにならないように心がけることができることです。
｢概ねできるが援助が必要｣は危機的状況のときにきちんと援助者にＳＯＳを発信できて且つその上で自分で対処方法を考えられる場合がここになります。
｢自発的にできないが援助があればできる｣は危機的状況になったときに援助者に適切にＳＯＳが発信できないことがあったり、自分での判断ができなくなってしまうことがあったりする場合はここに当てはまると言えます。
「できない」危機的状況を危機と思えなかったり、援助者に頼ることができず、自分で問題を大きくしてしまうケースや他者からの援助が聞き入れられない場合などはここに当てはまると言えます。
（７）その他
年金診断書ではその他になっていますが手帳の場合には｢社会的手続きや公共施設の利用｣｢趣味・娯楽などへの関心、文化的社会的活動への参加｣という２項目があります。つまり市役所などの利用が一人でできるのか、今まで行ったことのないところに公共交通機関を使って一人で行けるのか、能動的、あるいは他者とも一緒に楽しめる趣味や楽しみを持っているのか、などを判断してできれば記載して下さい。
３、日常生活能力の程度について（裏面右側）
（１）精神障害を認めるが社会生活は普通にできる
精神障害を持たない人と同じように日常生活及び社会生活（つまり労働も含んだ社会的・経済的自立をし社会参加している）を送ることができる
（２）精神障害を認め、家庭内での日常生活は普通にできるが社会生活上困難がある
一人で外出はできるが過大なストレスがかかる状況が生じた場合に対処が困難になってしまう。精神障害を理解した上で雇用契約を結んだ(社会適応訓練などは含まない)一般就労をしている者。日常的な家事をこなすことはできるが状況や手順の変化があると困難をきたす。清潔保持は一人でできるが時折困難が生じる。対人交流は乏しくない。ひきこもりがちではない。自発的な行動や社会生活の中で発言が適切でないことがある。行動は他人にあわせることができる。普通のストレスでは再燃しにくい。金銭管理は概ねできる。服薬管理も自分でできている。
（３）精神障害を認め、家庭内での単純な日常生活はできるが、時に応じて援助が必要である
付き添わなくても外出はできるがストレスがかかる状況が生じた場合に対処することが困難。医療機関など習慣化された外出はできる。またデイケアや作業所などに参加することができる。食事をバランスよく用意するなど家事をこなすために助言や援助が必要。家庭内の役割で決められたことについてはこなすことが可能だが決められていないことはなかなかできない。清潔保持が自発的且つ適切にできない｡社会的な対人交流は普通かもしくは乏しい。自発的な行動は難しい場合がある。日常生活の中での発言が適切にできないことがある。行動を状況によっては周りの人と合わせることができない。ストレスが大きいと病状の再燃や悪化を引き起こす危険性がある。金銭管理ができないことがある。服薬管理ができないことがある。時として通院がうまくいかない場合がある。
（４）精神障害を認め、日常生活における身のまわりのことも、多くの援助が必要である。
家族以外の人との交流は乏しく、自発性が著しく乏しい。自発的な発言が少なく発言内容が不適切であったり不明瞭であったりする。日常生活において行動のテンポが他の人と合わすことができない。些細なことで病状の再燃や悪化につながりやすい。金銭管理は難しい。デイケアに行く事になっていても参加がなかなかできないなどリハビリにつながっていない。家庭内での役割は特に与えられていないため何もしていない
（５）精神障害を認め、身のまわりのこともほとんどできないため常時の介護が必要である
入院患者においては院内の生活に常時援助を必要とする。在宅患者においても医療機関への定期的な外出は自発的にできず付き添いが必要である。家庭生活においても適切な食事を用意したり、家事や後片付け、身辺の清潔保持も全体的に自発的に行なっているとは言えないので常に援助を必要とする。日常生活への援助ではなく介護が必要なもの
11.現症時の日常生活能力および労働能力
ここでいう労働能力は特に厚生年金の場合に大きく変化します。労働能力を考えるときに福祉的労働(社会適応訓練など)は含みません。よくなってきて日常生活が送れるようになると「軽作業可」としたいと思われるかもしれませんが｢軽作業｣というのは資格など必要とせず、誰でも覚えやすい作業という意味で、軽作業ができるということは工場内での流れ作業(休憩はなし)を一般の人と同じに長期間従事できる体力と集中力がある事を指してしまいます。またその中で対人関係がきちんととれ、問題があったときに過剰なストレスなしに対処できる場合です。デイケアや作業療法に毎日通えても軽作業ができるとはなりません。つまり「軽作業」と書かれてしまうのは間違いなのです。ちゃんと「簡単な作業」だとか「単純作業で短時間の作業」などと書いてもらう必要があります。もちろん見込みも含んでいますが働いていない場合には｢就労するには相当のリハビリテーションが必要｣などとしておいていただくといろいろな取り方ができます（たとえば社会適応訓練からアルバイトに移行していたとしてもまだ１年以上働けていなければ｢リハビリ中｣とみなすことも可能です）特に原則である、過去２年、これから２年間に推測される中で考えたときにはたとえデイケア終了していても働いていない間は｢軽作業可｣にはしないようにしてもらいましょう。具体的なことを書いてもらう必要があります。
注意点としては更新の時によくありますが、給与なども書く欄があるので書きますがそれだけでよいわけではありません。例えば定着支援を受けている場合にはその定着支援を定期的にどれくらいの受けているかなどを書く必要があります。ただしどういうサポートがあるのかを医師が書くには把握していないことも多いので、定着支援している施設や機関にどういう支援をしているか書いてもらって、それを更新の診断書と一緒に「別紙」として送るのが一番良いかと思います。診断書には◯◯就労支援事業所にて支援あり別紙参照と書いてもらうとよいでしょう。
12.予後
基本的によくなることが前提の場合には障害年金はもらえません。｢予後不良｣と書いていただくか｢予後不詳｣と書いてもらえることが望ましいです。
年金診断書のポイント
以上のような形で考えていただくのが精神障害での「障害」を捉えた診断書に必要な考え方だと思っていただければよいかと思います。
ガイドラインに書かれているものから障害として捉えたものです。注意が必要ですが、障害年金はあくまでもその疾患や傷病によって身体または心に障害がある状態であり、これは一時的なものではありません。オーバーな話一生このような障害と付き合っていかなければならない状態だからこそ障害年金がもらえるのです。
精神障害の場合は疾病と障害が共存しているため、疾病がひどくなると障害がひどくなったり、逆になることもあります。
そのため本当に永続的なものとなるかどうかが判断しにくいので更新が必要になります。
間違ってはいけないのは、精神障害の場合、人の関わり（家族の支援など）があることで「できている」と捉えてはいけないことでしょう。
あくまでも人の助けは「補装具」としての扱いと考えるべきです。そのあたりのことを精神科医が見過ごしていることがあります。ようは身体障害で車椅子があって移動ができるからといって歩けるという認定はされないのと同じです。
ご飯の用意をしてくれる人がいるから食事はOK、薬の管理をしてくれる人がいるからOKにしてはいけないということです。清潔感のある服装ができていてもそのために親の財力があるからといって毎月何万円もの化粧品や服を購入しているのではいけないということです。もちろんそのことを本人が理解していて永続的にその財力が続くのであれば問題ないとしてもいいかもしれませんが……この辺はキチンとその人の金銭感覚を調べないといけないでしょう……。
こういう点が精神障害を判断するのに難しいところかなと思います。
診断書は医師が書くもの、ですが、年金診断書の書き方についてや障害年金がどのような制度でどういうことを書く必要があるのかは医師はその教育の中で学んできているものではないのです。
そのためソーシャルワーカーはちゃんとその制度がどういうものかを調べて理解しておく必要があります。きちんとそれを伝えることはコンサルテーションとしても必要なことです（意見としていうのはなかなか難しいので、裏面については患者さんから聞き取りして下書きするとかしていくと医師から「この患者さんてどうなんですか？」と聞いてくれるようになっていきます……かねえ）。恐れずにうまく医師に伝えていく工夫をしてください。
ただし間違えても患者さんがかわいそうだからとか一時的に経済的問題の解決として年金申請したりするのは本来の年金の使い方とは違うと思っています。
障害があって生活がままならない状況にある方のためのものという意識はしっかり持っておく必要があるかと思います。
参考になりましたら幸いです。
なんにしても診断書だけでなく申立書も非常に重要です。精神保健福祉士は申立書はしっかり手伝って丁寧に聞き取って下書きを手伝うことはしていくようにしましょう。