敗血症に対するエスモロール投与の影響：JAMA. 2013 Oct 23;310(16):1683-91.
Effect of heart rate control with esmolol on hemodynamic and clinical outcomes in patients with septic shock: a randomized clinical trial
Andrea Morelli, et al.
JAMA. 2013 Oct 23;310(16):1683-91.
要旨
この研究は、重症敗血症性ショック患者における短時間作用型β遮断薬エスモロールの効果を検討したものである。ICUで行われた無作為化非盲検第2相試験において、154例の患者がエスモロール投与群と標準治療群に分けられた。エスモロールは心拍数が80〜94回/分に維持されるように漸増された。その結果、エスモロール投与群では心拍数が有意に減少し、脳卒中量、左室ストロークワーク、動脈乳酸値が改善した。さらに、エスモロールは有害事象を増加させることなく、ノルエピネフリン要求量と水分必要量を減少させた。注目すべきは、28日目の死亡率が対照群（80.5％）に比してエスモロール群（49.4％）では有意に低かったことである。
既存の研究との関連 本論文は敗血症性ショックにおけるβ遮断薬の使用に関する現在進行中の議論に貢献するものである。この知見は、心筋酸素消費、拡張機能、交感神経の過剰刺激に関する懸念に対処し、エスモロールによる心拍数減少のコントロールが敗血症性ショック患者の血行動態パラメータと生存率を改善することを強調している。この研究はまた、カテコールアミンによる毒性を軽減できるという考えを補強し、β遮断薬の従来の使用法を超えた幅広い応用を支持するものである。
Abstract
重要性： β-ブロッカーは心拍数をコントロールし、敗血症性ショックにおけるβ-アドレナリン受容体刺激の有害作用を減弱させる可能性がある。しかし、β-ブロッカーは伝統的にこの病態には使用されておらず、心機能低下・降圧作用により心血管系の悪化を引き起こす可能性がある。
目的 重症敗血症性ショック患者における短時間作用型β遮断薬エスモロールの効果を検討する。
デザイン，設定，患者： 2010年11月～2012年7月に大学病院の集中治療室（ICU）で実施された非盲検無作為化第2相試験で、平均動脈圧65mmHg以上を維持するために高用量のノルエピネフリンを必要とする心拍数95/分以上の敗血症性ショック患者77名ずつを対象とした。
介入 心拍数を80/分～94/分に維持するように漸増したエスモロールをICU滞在中持続注入する群に77例、標準治療に77例を無作為に割り付けた。
主要アウトカムと評価基準 主要アウトカムは、96時間にわたるエスモロール投与により、心拍数があらかじめ定義された閾値95/分以下に低下し、心拍数が80/分～94/分の間に維持されることであった。副次的アウトカムは、血行動態および臓器機能測定、24、48、72、96時間後のノルエピネフリン投与量、無作為化後28日以内に発生した有害事象および死亡率などであった。
結果 エスモロール群では対照群と比較して、すべての患者で目標心拍数が達成された。最初の96時間における心拍数のAUC中央値は、エスモロール群で-28/分（IQR、-37～-21）であったのに対し、対照群では-6/分（95％CI、-14～0）であり、平均18/分の減少であった（P < 0.001）。脳卒中容積指数については、エスモロールのAUC中央値は4mL/m2（IQR, -1〜10）対コントロール群1mL/m2（IQR, -3〜5; P = 0.02）であったが、エスモロールの左室脳卒中仕事指数は3mL/m2（IQR, 0〜8）対コントロール群1mL/m2（IQR, -2〜5; P = 0.03）であった。動脈乳酸血症については、エスモロールのAUC中央値は-0.1mmol/L（IQR、-0.6～0.2）であったのに対し、対照群では0.1mmol/L（IQR、-0.3～0.6；P = . ノルエピネフリンでは、エスモロール群-0.11μg/kg/分（IQR、-0.46～0.02）に対し、対照群-0.01μg/kg/分（IQR、-0.2～0.44）であった（P = .003）。水分必要量はエスモロール群で減少した：AUC中央値は3975mL/24h（IQR, 3663 to 4200）であったのに対し、対照群では4425mL/24h（IQR, 4038 to 4775）であった（P < 0.001）。その他の心肺変数やレスキュー療法の必要性については、臨床的に関連する群間差は認められなかった。28日目の死亡率はエスモロール群で49.4％であったのに対し、対照群では80.5％であった（調整ハザード比、0.39；95％CI、0.26～0.59；P < 0.001）。
結論と関連性 敗血症性ショック患者において、標準治療に対するエスモロールの非盲検使用は、有害事象を増加させることなく、心拍数を目標値まで低下させることに関連した。死亡率およびその他の副次的臨床転帰の改善が認められたことから、さらなる検討が必要である。
主要関連論文
Levy B, et al. "The effects of heart rate control with esmolol on hemodynamic and clinical outcomes in septic shock: a randomized, open-label trial." JAMA. 2013.
Morelli A, et al. "Effect of heart rate control with esmolol on hemodynamic and clinical outcomes in patients with septic shock: a randomized clinical trial." JAMA. 2013.
Annane D, et al. "Efficacy and safety of norepinephrine and dobutamine in the management of septic shock." Lancet. 2007.
Singer M, et al. "The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3)." JAMA. 2016.
Kimmoun A, et al. "Beta-blocker therapy in critically ill patients: from pathophysiology to clinical trials." Intensive Care Med. 2015.