分離肺換気におけるレミマゾラムvsプロポフォールの結果は？：J Cardiothorac Vasc Anesth. 2023 Oct; 37(10):1996-2005.

Propofol Versus Remimazolam on Cognitive Function, Hemodynamics, and Oxygenation During One-Lung Ventilation in Older Patients Undergoing Pulmonary Lobectomy: A Randomized Controlled
Trial

Qijuan Kuang, et al.

J Cardiothorac Vasc Anesth. 2023 Oct; 37(10):1996-2005.

要旨

この研究論文は、肺葉切除術を受ける高齢患者において、術後の認知機能、術中の血行動態、酸素化に対するレミマゾラムの効果を調査したものである。この研究では、65歳以上の患者84人を対象にレミマゾラムとプロポフォールを比較し、神経心理学的検査で認知機能を分析し、手術中血行動態と酸素化をモニターした。

主な結果

• レミマゾラム群の患者はプロポフォール群と比較して、術後7日目に認知機能、特に注意、記憶、言語において有意な改善を示した。

• レミマゾラムは血行動態の安定性に優れ、手術中の収縮期血圧（SBP）と平均動脈圧（MAP）が高く、低血圧の発生率が低かった。

• 片肺換気（OLV）中の酸素化はOLVにして１時間の時点でレミマゾラム群で有意にPaO2値は高く、肺内シャント値は低かった。

• レミマゾラム群ではS-100β(astrocyteで合成されるCa結合タンパクで値上昇と脳損傷が相関する)の低値が観察され、プロポフォール群と比較して神経細胞損傷が少ないことが示された。

関連性 この研究は、胸部手術を受ける高齢患者における麻酔管理の理解に貢献するものである。この知見は、レミマゾラムが認知的転帰を改善するだけでなく、プロポフォールと比較して手術中の血行動態の安定と酸素供給を改善することを示唆しており、重要である。高齢患者では周術期の神経認知障害（PND）のリスクが高いことから、これらの結果は特に胸部手術における麻酔選択に関連する。

本研究のLimitationや見通し

本研究は、前向きRCTではあるが、単施設である。より大規模研究によって本研究で得られた効果を確約する必要がある。
今回、Qs/Qtの改善については、MAPが高かったことによってHPVの成立が強固だったことと考察されている。しかし、分子学的機序についての検討はされていないため、シャント率改善にまつわるその他の要因について、更なる研究が必要だろう。
また、脳損傷のマーカーであるS-100βの上昇は有意にレミマゾラムで低かったが、IL-6に差はなかった。これは、以前の研究で示された、中心的な炎症反応が神経細胞に損傷を与えるという機序以外のところに影響を与えていることを示唆しているため、更なる検討が必要である。

Abstract

目的
肺葉切除術を受けた高齢患者において，術後の認知機能，術中の血行動態，酸素化に対するremimazolamの効果を検討すること。

デザイン： 前向き二重盲検ランダム化比較試験。

設定： 中国の大学病院での単施設研究。

参加者： 肺葉切除術を受けた65歳以上の高齢肺がん患者84人。

介入
患者は無作為にレミマゾラム群（R群）とプロポフォール群（P群）に分けられた。R群ではレミマゾラムによる麻酔導入と維持が行われ、P群ではプロポフォールによる麻酔導入と維持が行われた。認知機能は、手術1日前と手術7日後に神経心理学的検査で評価した。時計描画テスト（Clock Drawing Test）、言語流暢性テスト（Verbal Fluency Test：VFT）、数字記号切り替えテスト（Digit Symbol Switching Test：DSST）、聴覚言語学習テスト（Auditory Verbal Learning Test-Huashan：AVLT-H）により、それぞれ視空間能力、言語機能、注意力、記憶力を評価した。収縮期血圧（SBP）、心拍数、平均動脈圧（MAP）、心指数は、麻酔導入5分前（T0）、鎮静2分後（T1）、二肺換気による挿管5分後（T2）、一肺換気（OLV）30分後（T3）、OLV60分後（T4）、手術終了時（T5）に記録し、低血圧と徐脈の発生率を記録した。PaO2、酸素化指数（OI）、肺内シャント（Qs/Qt）は、T0、T2、T3、T4、T5で評価した。S-100βとインターロイキン6の濃度は、T0、T5、術後24時間（T6）、術後7日目（T7）に酵素結合免疫吸着法で測定した。

測定と主な結果 術後7日目のVFT、DSST、即時想起AVLT-H、および短時間想起AVLT-Hスコアは、P群よりもR群で有意に高かった（p＜0.05）。T2～T5のSBPとMAPはP群よりR群で有意に高く、低血圧の発生率はP群（35.7％）よりR群（9.5％）で有意に低く（p＝0.004）、レミマゾラムはフェニレフリンの使用量を有意に減少させた（p＜0.05）。T4でのPaO2とOIはP群よりR群で有意に高く、Qs/QtはP群よりR群で有意に低かった。T5でのS-100βレベルはP群よりR群で有意に低かった（p < 0.05）。

結論 この結果から、レミマゾラム（対プロポフォール）は標準的な神経心理学的検査で測定される術後短期の認知機能障害の程度を軽減し、術中の血行動態をよりよく最適化し、OLV中の酸素化を改善する可能性が示された。

主要関連論文

1. Rex, D. K., et al. "Neuropsychiatric Outcomes in Remimazolam vs. Placebo and Midazolam for Endoscopy."

2. Tan, Y., et al. "Comparing Cognitive Recovery in Remimazolam vs. Propofol Anesthesia for Upper Gastrointestinal Endoscopy."

3. Yu, Y., et al. "Hemodynamic Effects of Remimazolam vs. Propofol in Heart Valve Surgery: A Prospective Study."