虚血コンディショニング作用をプロポフォールは打ち消す: Acta Anaesthesiol Scand. 2012 Jan;56(1):30-8.

Protection by remote ischemic preconditioning during coronary artery bypass graft surgery with isoflurane but not propofol – a clinical trial

E Kottenberg, et al.

Acta Anaesthesiol Scand. 2012 Jan;56(1):30-8.

要旨

この研究論文は、冠動脈バイパス術（CABG）を受ける非糖尿病患者を対象に、イソフルラン麻酔またはプロポフォール麻酔時の遠隔虚血プレコンディショニング（RIPC）の効果を検討した無作為化、単盲検、プラセボ対照の前向き研究の詳細である。
RIPCは，腕への血流を制御して一時的に遮断することで，心筋傷害を軽減する方法であり、これがCABG手術中に使用される麻酔とどのように相互作用するかはこれまで不明であった。
本研究では、3枝冠動脈疾患を有する72人の非糖尿病患者を対象とし、イソフルラン/スフェンタニルまたはプロポフォール/スフェンタニルの2種類の麻酔でRIPCを施行し、心筋傷害を評価するために術後異なる時間に血清トロポニンI（cInI）濃度を測定した。
イソフルラン麻酔中のRIPCは、cInI濃度の有意な低下によって示されるように、心筋傷害を減少させたが、プロポフォール麻酔中のRIPCはcInI値に変化を示さず、心筋傷害を軽減しなかったことを示唆した。
これらのデータから、RIPCの有効性は使用する麻酔によって異なり、イソフルランが有益な効果を示すという仮説が検証された。
研究者らは、非心疾患の有無、血管圧迫薬の需要、オピオイド、B遮断薬など、結果に影響を与えうるさまざまな要因を精査した。研究者らはこれらを交絡変数として除外した。
研究者らは、サンプルサイズが小さいことと、この研究が管理された条件下での非糖尿病患者に特化していることを認め、より大規模な試験の必要性を示した。
討論ではまた、RIPCの適用において考えられるメカニズムや麻酔の選択とタイミングの重要性についての洞察も得られた。
著者らは、麻酔レジメンの選択（イソフルラン対プロポフォール）がRIPCの有効性に有意な影響を及ぼすと結論づけ、今後の臨床試験は使用する麻酔レジメンで層別化すべきであると示唆した。

関連研究の背景
本研究は、RIPCの心筋保護効果をめぐる研究、特に麻酔との相互作用に焦点をあてた研究の発展に寄与するものである。これまでの研究では、周術期の心筋障害を軽減する方法としてRIPCが検討されてきたが、麻酔レジメンの違いによる影響については明確に理解されていなかった。本論文は、CABG手術中に使用される麻酔の種類がRIPCの心筋傷害軽減能力に影響を及ぼす可能性があることを示し、知識のギャップを埋めるものである。この論文は、RIPCに関する臨床応用と今後の研究の両方において、麻酔法の選択を慎重に考慮する必要性を強調し、外科手術中の心臓保護戦略を最適化するための現在進行中の取り組みと一致するものである。

Abstract

背景
四肢虚血再灌流による心筋の遠隔虚血プレコンディショニング（RIPC）は心臓障害を軽減する可能性があるが、麻酔レジメンとの相互作用は不明である。われわれは、RIPCが背景麻酔によって異なる効果をもたらすかどうかを検証した。具体的には、冠動脈バイパス術（CABG）を受けている患者において、イソフルラン麻酔時のRIPCは心筋損傷を減弱させ、プロポフォール麻酔時には効果が異なる可能性があるという仮説を立てた。

方法
無作為単盲検プラセボ対照前向き試験において、血清トロポニンI濃度（cTnI）（ベースライン、術後1、6、12、24、48、72時間）を測定した、 術後1，6，12，24，48，72時間）を，3枝冠動脈疾患を有する非糖尿病患者（n＝72）において，RIPC（5分間の間欠的左上腕虚血を3回行い，それぞれ5分間の再灌流を行う）を行うか行わないかを問わず，イソフルラン/スフェンタニル麻酔またはプロポフォール/スフェンタニル麻酔中に測定した（ClinicalTrials. gov NCT01406678）。

結果
イソフルラン麻酔下でのRIPC（n＝20）は、cTnI AUCを減少させた（-50％、190±105ng/ml×72時間 vs. 383±262ng/ml×72時間、P＝0.004）、およびピーク（7.3±3.6ng/ml vs. 11.8±5.5、P = 0.004）および術後連続cTnI（P < 0.041）を、イソフルラン単独（n = 19）と比較した。対照的に、プロポフォール麻酔中のRIPC（n = 14）では、cTnI AUC［263±157ng/ml×72時間 vs 372±376ng/ml×72時間（n = 19）、P = 0.318］または術後ピークcTnI（10.1±4.5ng/ml vs 12±8.2、P = 0.444）に変化はなかった。断続的な左腕虚血による害や副作用を経験した患者はいなかった。

結論
このように、イソフルラン麻酔中のRIPCはCABG手術を受けた患者の心筋損傷を減少させたが、プロポフォール麻酔中のRIPCは減少させなかった。したがって、上肢虚血/再灌流により誘発されるRIPCの効果は背景麻酔に依存し、研究された条件下ではRIPC/イソフルラン併用がより大きな有益な効果を発揮した。

主要関連論文

1. Thielmann M et al. 2013: A clinical trial demonstrating the potential benefit of remote ischemic preconditioning in patients undergoing coronary artery bypass surgery.