Impella CP+各種カテコラミンでPV loopはどうなる？：Crit Care. 2020 Mar 18;24(1):95.

Impact of concomitant vasoactive treatment and mechanical left ventricular unloading in a porcine model of profound cardiogenic shock

Nanna L JUdesen, et al.

Crit Care. 2020 Mar 18;24(1):95.

要旨

この研究では、Impella CPデバイスを支持した虚血性心原性ショック（CS）のブタモデルにおいて、異なる血管作動薬（エピネフリン、ノルエピネフリン、ドーパミン、フェニレフリン）の効果を比較した。その結果、ドーパミンのようなカテコールアミンは心拍出量を有意に増加させ、末端臓器の灌流を改善したが、フェニレフリンは酸素供給を改善することなく心拍出量を増加させ、有害な転帰をもたらす可能性を強調した。この研究は、ノルエピネフリンとインペラCPの併用が、灌流圧の維持と心仕事量の最小化との間で最良のバランスを提供する可能性を示唆している。

関連性
この論文は、特に心原性ショックの設定において、一般的に使用されている血管作動薬と機械的循環支持の血行動態学的効果を直接比較することにより、この分野に貢献するものである。フェニレフリンが酸素供給を改善することなく後負荷を増加させるという所見は、血管収縮薬とLVアンロードを併用する際の注意の必要性を強調するものであり、極めて重要である。この研究は、ノルエピネフリンがドパミンやエピネフリンよりも不整脈の危険性が低く、CSにおける生存に有利であることを強調している他の研究と一致しており、より安全な選択肢としてノルエピネフリンの使用を支持している。

本文Figure 1 より引用

本文Table 2 より引用

本文 Figure 3 より引用

Abstract

背景
急性心筋梗塞（AMI）および心原性ショック（CS）で軸流ポンプ（Impella CP）による血行動態支持を受けている患者では、適切な灌流圧を維持するために血管作動薬の併用がしばしば必要となる。

目的
Impella CPで支持された重症虚血性CSのブタモデルにおいて、エピネフリン、ドパミン、ノルエピネフリン、フェニレフリンの等量投与が心仕事と末端臓器灌流に及ぼす影響を比較すること。

方法
10頭のブタにポリビニルマイクロスフィアを段階的に冠動脈内に注入することによりCSを誘導した。インペラCPによる血行動態支持を開始し，その後，ノルエピネフリン（0.10μg/kg/分），エピネフリン（0.10μg/kg/分），またはドパミン（10μg/kg/分）による血管作動性治療をそれぞれ30分間盲検下でクロスオーバーした。試験終了時にはフェニレフリン（10μg/kg/分）を20分間投与した。主要アウトカムは、コンダクタンスカテーテル法を用いて測定された圧-容積面積（PVA）と心拍数（HR）の積であるCardiac Workであった。臓器内灌流は、肺動脈（SvO2）、頸静脈、腎静脈の静脈酸素飽和度を測定することにより評価した。治療効果はマルチレベル混合効果線形回帰を用いて評価した。

結果
すべてのカテコールアミンはLV stroke workとcardiac workを有意に増加させ、ドパミンは341.8×103（mmHg×mL）/分［95％CI（174.1、509.5）、p＜0.0001］と最も大きく増加し、SvO2はすべてのカテコールアミン投与中に有意に改善した。血管収縮薬であるフェニレフリンは、potential energyの増加（p = 0.001）により、心拍出量を437.8×103（mmHg×mL）/min［95％CI（297.9、577.6）、p < 0.0001］と有意に増加させたが、LVの拍出量には有意な変化はなかった。また、フェニレフリンはSvO2を低下させ（p = 0.063）、動脈乳酸値を上昇させる傾向があった（p = 0.002）。

結論
カテコールアミンは心臓の仕事量を増加させる代償として末端臓器の灌流を増加させた。しかし、フェニレフリンは心拍出量を増加させ、臓器内灌流は増加させなかった。

主要関連論文

• Thiele H, et al. "Cardiogenic Shock Complicating Myocardial Infarction: From Door to Support." J Am Coll Cardiol. 2020 – This paper outlines the management of cardiogenic shock, including the role of mechanical circulatory support devices like the Impella.

• Levy B, et al. "Vasopressor Use in Cardiogenic Shock: Consensus and Controversies." Ann Intensive Care. 2017 – This review addresses the use of vasopressors in CS, particularly norepinephrine, as the first-line agent.

• Schiller P, et al. "Impact of Catecholamines on Hemodynamic Parameters in Cardiogenic Shock Supported by Extracorporeal Membrane Oxygenation." JACC: Heart Failure. 2018 – Investigates the effect of catecholamines on patients with CS, reinforcing the findings regarding norepinephrine.

• Harjola V-P, et al. "Acute Heart Failure and Cardiogenic Shock: Best Practice in Critical Care." Eur Heart J Suppl. 2020 – Discusses the use of Impella and vasoactive agents in the context of CS treatment.