Dobutamine vs Milrinone for CS Metanalysis：Crit Care Explor. 2023;5(9):e0962.
Efficacy of Milrinone and Dobutamine in Cardiogenic Shock: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis
Abdel-Razek O, Di Santo P, Jung RG, et al.
Crit Care Explor. 2023;5(9):e0962.
要旨
この系統的レビューとメタアナリシスでは、心原性ショック（CS）または低心拍出量状態（LCOS）の患者を対象に、ドブタミンとミルリノンの比較を行いました。このレビューには、合計21,084人の患者を対象とした11件の研究（2件のRCTと9件の観察研究）が含まれています。主な結果は以下の通りです。
無作為化試験では全死因死亡率に有意差は認められなかったが、観察研究ではミルリノンに有利な傾向が示された。
ドブタミンは観察データでは入院期間の短縮と関連していたが、2つの薬剤間でICU滞在期間や重大な不整脈に差は認められなかった。
この分析により、既存のデータには方法論的な限界があることが明らかになり、より大規模な無作為化試験の必要性が強調された。
この研究では、観察データによって裏付けられたミルリノンによる一貫した生存率改善傾向が浮き彫りになりましたが、ランダム化試験の数が限られており、質も高くないため、確固たる推奨を行うことはできません。ミルリノンは、心臓移植のような高度な治療を待っている患者など、特定の患者集団では優先されるかもしれませんが、ドブタミンはより速やかな回復や早期死亡をもたらす可能性があります。
既存の研究との関連性
この研究は、CSに対する最適な強心療法をめぐる現在進行中の議論を強調するものです。ミルリノンとドブタミンとの間には、死亡率および不整脈リスクに関してほとんど差がないことを示すこれまでの知見とも一致します。この知見は、特にランダム化比較試験におけるエビデンスの重大な欠陥を浮き彫りにし、明確に定義された患者サブグループにおける強心薬の研究の必要性を強調しています。観察研究とランダム化試験の両方のデータを盛り込むことで分析は広がったが、患者集団に内在する偏りと異質性も強調され、以前の報告と一致する結果となりました。
Focus Figure
観察研究では差がなかったが、RCTではMilrinoneの方が不整脈の発生は少ない結果となった。
Abstract
目的：強心薬による治療は、心原性ショック（CS）患者に一般的に使用されている。この患者集団におけるドブタミンまたはミルリノンの使用を導く質の高いデータは限られている。我々は、低心拍出量状態（LCOS）またはCS患者におけるこれら2つの強心薬の有効性と安全性を比較した。
データソース：LCOSまたはCSおよび強心薬に関連するキーワードおよび索引語を用いて、2023年2月1日までのMEDLINE、Embase、Cochrane Central Register of Controlled Trialsを検索した。
データ抽出：2名の独立したレビュアーが入院患者の全死因死亡率、ICU滞在日数、入院期間、重大な不整脈について、ドブタミンとミルリノンの比較を行った研究を抽出した。
データ統合：合計11件の研究（患者数21,084人）がメタアナリシスに組み入れられた。無作為化比較試験は2件のみであった。主要転帰である全死因死亡率については、観察研究のみでミルリノンが有利であった（オッズ比[OR] 1.19（95% CI、1.02-1.39；p = 0.02）。入院期間（LOS）は、観察研究のみでドブタミンにより短縮された（平均差 -1.85日；95% CI -3.62～-0.09；p = 0.04）。重大な不整脈の発生率やICUでの入院期間に差は認められなかった。結論：ある強心薬を他の強心薬よりも使用すべきであることを裏付けるデータは限られている。ドブタミンは入院期間を短縮する可能性があるが、一方で全死因死亡率が増加する可能性もある。これらの結果の違いを検出するのに十分な規模のランダム化試験を実施し、これらの知見を検証する必要がある。
主要関連論文
Levy et al. (2013). "The Clinical Practice of Using Inotropes and Vasopressors in Cardiogenic Shock" (Journal of the American College of Cardiology)
Cardiogenic shockの管理における強心薬や血管作動薬の使用に関する包括的なレビュー。この論文は、治療戦略の背景を理解するための重要な出発点です。
DOREMI Trial (2021). "Milrinone as Compared with Dobutamine in the Treatment of Cardiogenic Shock" (New England Journal of Medicine)
現時点で最も高いエビデンスを持つRCTで、ミルリノンとドブタミンの有効性と安全性を直接比較した画期的な研究。
Mebazaa et al. (2016). "Acute Heart Failure and Cardiogenic Shock: A Multinational Perspective" (European Heart Journal)
急性心不全とCSにおける病態生理、診断、治療戦略についての包括的なガイドライン。強心薬の選択における国際的な視点を提供。